Kolka nerkowa w ciąży

Przyczyny wodonercza i kolki nerkowej w ciąży

Kolka nerkowa jest jednym z najczęściej występujących niepołożniczych objawów u pacjentek w ciąży przyjmowanych do oddziału patologii ciąży. W populacji ogólnej najczęstszą przyczyną kolki nerkowej jest kamień w moczowodzie. U ciężarnych kolka nerkowa może wystąpić nawet w sytuacji gdy nie stwierdza się kamicy moczowodowej - np. wodonercze spowodowane uciskiem przez powiększoną macicę.
Kamienie w nerkach występują u około 10% populacji i mogą być przyczyną kolki nerkowej u kobiety w ciąży. W czasie ciąży zmiany hormonalne i ucisk na moczowody spowodowany przez macicę mogą zwiększyć ryzyko wystąpienia kolki nerkowej.

Kolka nerkowa u kobiety w ciąży jest olbrzymim stresem dla pacjentki i jej rodziny. Ból i niepewność o rozwijającą się ciążę potęgowane są przez ograniczenia w diagnostyce jak i leczeniu u kobiety ciężarnej. Niekorzystny wpływ promieniowania rentgenowskiego na płód uniemożliwia zastosowanie najdokładniejszych badań obrazowych takich jak tomografia komputerowa lub urografia. Diagnostyka obrazowa kolki nerkowej w ciąży ogranicza się do USG jamy brzusznej, które w większości przypadków nie pozwala na ustalenie jaka jest przyczyna kolki nerkowej. Kamica moczowodowa, która spowodowała powikłanie w postaci zakażonego wodonercza lub roponercze może być przyczyną urosepsy a nawet śmierci pacjentki. Kamica moczowodowa u ciężarnej może być przyczyną porodu przedwczesnego stanowiącego zagrożenie dla zdrowia i życia płodu.

Fot. Shutterstock

Fizjologia układu moczowego w ciąży a kamica nerkowa

Zmiany zachodzące w układzie moczowym kobiety sprzyjają rozwojowi kamicy nerkowej i wystąpieniu kolki nerkowej. Częstość występowania kolki nerkowej u ciężarnych wynosi 1/3000 kobiet. U blisko 90% kobiet w ciąży występuje fizjologiczne wodonercze spowodowane wpływem progesteronu na moczowód oraz uciskiem macicy na moczowód. Pomimo, że 60-80% kamieni powodujących kolkę w ciąży zostanie samoistnie wydalonych to część pacjentek będzie wymagało interwencji urologa [1,2].

Zmiany w układzie moczowym kobiety w ciąży

W czasie ciąży w układzie moczowym kobiety zachodzą zmiany, które zwiększają ryzyko rozwoju kamicy i sprzyjają wystąpieniu kolki nerkowej. Pomimo, że zmiany fizjologiczne u ciężarnej w teorii zwiększają ryzyko wystąpienia krystalizacji w moczu nie obserwuje się większej częstości występowania kamicy nerkowej u kobiet ciężarnych w porównaniu do kobiet, które nie są w ciąży.
Progesteron jest żeńskim hormonem, który powoduje zwiotczenie mięśniówki w ścianie moczowodu. Działanie progesteronu na moczowód objawia się jego poszerzeniem i osłabieniem perystaltyki. Powiększająca się macica powoduje ucisk na moczowód utrudniając odpływ moczu z nerki. U blisko 70% kobiet w ciąży obserwuje się fizjologiczne poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego nerki, które opisywane jest często jako wodonercze u ciężarnej.

Nerki kobiety ciężarnej filtrują większą objętość krwi w porównaniu z kobietą niebędącą w ciąży. Według różnych źródeł przepływ krwi przez nerki w ciąży zwiększa się o 40-50% a przesączanie kłębuszkowe o 35%. U kobiety ciężarnej obserwuje się zwiększone wydzielanie wapnia, kwasu moczowego oraz szczawianów w moczu, które mają działanie litogenne (zdolność do tworzenia kamieni). Równocześnie obserwuje się zwiększenie stężenia w moczu substancji hamujących krystalizację takich jak cytrynian, magnez, nefrokalcyna.

Poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego częściej występuje po stronie prawej i może pojawić się już we wczesnej ciąży. Fizjologiczne wodonercze ustępuje z reguły w ciągu 6 tygodni od porodu. Wodonercze obserwowane u prawie 90% kobiet występuje po prawej stronie co tłumaczone jest prawoskrętnym zrotowaniem macicy i ochronnym wpływem esicy na lewy moczowód.

Skład kamieni nerkowych występujących w czasie ciąży różni się od składu kamieni występujących w populacji ogólnej. Najczęściej występującym rodzajem kamieni w ciąży są złogi zbudowane z fosforanu wapnia, które stanowią tylko 12% kamieni w ogólnej populacji. Około 70% złogów występujących u kobiet niebędących w ciąży zbudowana jest ze szczawianu wapnia. Różnice w składzie kamieni ciężarnych tłumaczone są zmianami zachodzącymi w moczu w czasie ciąży (skład i podwyższony odczyn pH).

Objawy kolki nerkowej u kobiety w ciąży

Najczęstszym objawem kolki nerkowej w ciąży jest ból okolicy lędźwiowej z mdłościami i lub wymiotami, którym mogą towarzyszyć objawy ze strony układu moczowego. Ustalenie rozpoznania może może być problematyczne ze względu na fakt, że powiększona macica przemieszcza okrężnicę, jajniki i wyrostek robaczkowy co może utrudnić ustalenie przyczyny bólu. W badaniu przedmiotwoym charakterystyczny jest dodatni objaw Goldflama czyli bolesność okolicy lędźwiowej nasilająca się przy opukiwaniu.

Najczęściej występujące objawy kolki nerkowej w ciąży:

         ból okolicy lędźwiowej spowodowany wzrostem ciśnienia moczu w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki. W przypadku kamienia w dolnym odcinku moczowodów ból może promieniować do pachwiny i zewnętrznych narządów płciowych.
        krwiomocz czyli krwiste zabarwienie moczu spowodowane krwawieniem ze ściany moczowodu lub UKM może być wynikiem mechanicznego uszkodzenia śluzówki. Wysokie ciśnienie moczu powyżej przeszkody może spowodować uszkodzenie śluzówki i powodować krwawienie.
        nudności i wymioty
        objawy dyzuryczne - ból w czasie oddawania moczu, częste oddawanie moczu i bolesne parcie na mocz mogą być objawem kamicy dolnego odcinka moczowodu.
        gorączka i dreszcze są niepokojącym objawem, który może towarzyszyć współistniejącemu zakażeniu układu moczowego
Prawdopodobieństwo wystąpienia kamicy nerkowej w ciąży wzrasta u pacjentek z przewlekłym lub nawracającym zakażeniem układu moczowego, u chorych po zabiegach urologicznych z powodu kamicy oraz pacjentek z wrodzonymi wadami układu moczowego (np. zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego).

Rozpoznanie kolki nerkowej w ciąży

Ustalenie rozpoznania kolki nerkowej w ciąży oparte jest o wywiad chorobowy, badanie przedmiotwowe i wynik USG jamy brzusznej. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego zalecają USG jako badanie z wyboru w diagnostyce kamicy moczowej w ciąży. USG jest bezpiecznym badaniem dla płodu i może być wielokrotnie powtarzane. Mankamentem ultrasonografii jest brak możliwości ustalenia czy widoczne poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego nerki charakterystyczne dla kolki jest wynikiem fizjologicznego wodonercza czy objawem kamicy moczowodowej. Metodą alternatywną dla USG jest rezonans magnetyczny, który ma stosunkowo niską czułość w rozpoznawaniu kamicy układu moczowego. W rzadkich przypadkach niskoemisyjna tomografia komputerowa może być wykonana jeśli korzyści z badania przewyższają ryzyko związane z działaniem promieniowania rentgenowskiego na płód.

Leczenie kolki nerkowej w ciąży

Zarówno Europejskie Towarzystwo Urologiczne jak i Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne zalecają leczenie objawowe jako postępowanie pierwszego rzutu u ciężarnych z kolką. Leczenie zachowawcze polega na zastosowaniu leków przeciwbólowych, przeciwwymiotnych odpowiedniego nawodnienia i w części przypadków antybiotykoterapii. U niektórych pacjentek konieczne jest leczenie zabiegowe, które polega na założeniu cewnika moczowodowego, wytworzeniu nefrostomii lub endoskopowym usunięciu kamienia z moczowodu - URS. Najpoważniejszym położniczym powikłaniem kolki nerkowej jest przedwczesny poród, którego ryzyko wzrasta u pacjentki z kolką i uporczywymi wymiotami [3].

Rys. Wskazania do interwencji urologicznej w przypadku kolki nerkowej w ciąży.

Leczenie zachowawcze kolki nerkowej w ciąży

Leczenie objawowe przynosi ustąpienie dolegliwości u blisko 70-80% pacjentek. Leczenie zachowawcze polega na stosowaniu leków przeciwbólowych, przeciwwymiotnych, nawodnieniu pacjentki i antybiotykoterapii przy współistniejącym zakażeniu układu moczowego. W przypadku gdy leczenie farmakologiczne nie przynosi uśmierzenia bólu, narasta niewydolność nerek lub parametry zapalne konieczna jest interwencja urologa, która polega na założeniu cewnika DJ lub nefrostomii. Wybór leku przeciwbólowego w leczeniu kolki u ciężarnej jest mocno ograniczony ze względu na niekorzystny wpływ na rozwijający się płód. Najbezpieczniejszym i najczęściej stosowanym lekiem przeciwbólowym jest paracetamol, który ma działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Paracetamol nie powoduje działań niepożądanych u rozwijającego się płodu. Leki powszechnie dostępne bez recepty takie jak Pyralgina (metamizol) lub Ibuprofen (ibuprofen) nie powinny być stosowane w leczeniu bólu u kobiety w ciąży.

Leczenie zabiegowe kolki nerkowej

Leczenie chirurgiczne konieczne jest u 20-30% ciężarnych z kamicą moczowodową.[12 Medscape]. Metody zabiegowego leczenia kolki nerkowej u kobiety w ciąży obejmują założenie cewnika moczowodowego DJ, założenie nefrostomii lub endoskopowe usunięcie kamienia z moczowodu - URSL. Założenie cewnika DJ lub nefrostomii pozwala na odbarczenie zablokowanej przez złóg nerki i odroczenie leczenia do momentu zakończenia ciąży. W większości przypadków leczenie zabiegowe kamicy moczowodowej podejmowane jest po zakończeniu połogu.

Najważniejsze wskazania do interwencji urologicznej u kobiety ciężarnej z wodonerczem w przebiegu kamicy moczowodowej:

        silny ból, który nie ustępuje po zastosowaniu leków przeciwbólowych
        wymioty, które zwiększają ryzyko odwodnienia i ryzyko porodu przedwczesnego
        współistniejące zakażenie układu moczowego
        narastająca niewydolność nerek
        wodonercze w przypadku jedynej nerki
        wodonercze obustronne

Założenie cewnika DJ do moczowodu jest zabiegiem najczęściej wykonywanym w leczeniu kolki nerkowej u ciężarnej. Procedura może być wykonana w znieczuleniu miejscowym lub analgosedacji co zmniejsza ekspozycję płodu na potencjalnie szkodliwe leki stosowane w czasie znieczulenia ogólnego. Zwiększone wydalanie kwasu moczowego i wapnia w moczu u ciężarnych zwiększa ryzyko wystąpienia inkrustacji na powierzchni cewnika co w połączeniu z bezobjawowym bakteriomoczem może spowodować powstanie dużych zwapnień na powierzchni cewnika stanowiących dodatkowy problem. W celu zmniejszenia ryzyka powstania inkrustacji pierwszy cewnik wymieniany jest po 6 tygodniach.

Założenie nefrostomii czyli przetoki nerkowej polega na wprowadzeniu do układu kielichowo-miedniczkowego rurki nazywanej drenem lub cewnikiem przez niewielki nacięcie w okolicy lędźwiowej. Założenie nefrostomii wykonywane jest pod kontrolą USG z wykorzystaniem znieczulenia nasiękowego (lekarz ostrzykuje skórę lekiem znieczulającym).

Ureterorenoskopia - endoskopowe leczenie kamicy moczowodowej w ciąży zyskuje coraz większą popularność w związku z coraz większą liczbą publikacji na ten temat. Mankamentem leczenia endoskopowego w ciąży jest konieczność zastosowania znieczulenia oraz ewentualne problemy w leczeniu możliwych powikłań związanych z ureterorenoskopią.

Wnioski

Postępowanie w kolce nerkowej u ciężarnej może być wyzwaniem zarówno dla urologa jak położnika i wymaga ścisłej współpracy lekarzy obu specjalności. USG układu moczowego jest złotym standardem w początkowej diagnostyce obrazowej w przypadku podejrzenia kolki nerkowej. Leczenie farmakologiczne jest postępowaniem pierwszego rzutu zgodnie z wytycznymi Europejskiegi i Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego. W przypadku nieskutecznego leczenia objawowego, narastania parametrów niewydolności nerek lub współistniejącego zakażenia układu moczowego konieczne jest leczenie zabiegowe, które polega na wprowadzeniu cewnika do moczowodu, założeniu nefrostomii lub ureterorenoskopii (zabieg endoskopowy wykonywany przez cewkę moczową).

Piśmiennictwo

1. Parulkar BG, Hopkins TB, Wollin MR, Howard PJ Jr, Lal A. Renal colic during pregnancy: a case for conservative treatment. J Urol. 1998 Feb. 159(2):365-8.
2. Stothers L, Lee LM. Renal colic in pregnancy. J Urol. 1992 Nov. 148(5):1383-7.
3. Srirangman SJ, Hickerton B, Van Cleynenbreugel B. Management of urinary calculi in pregnancy a review. J. Endourol 2008;22:867-875.