Leczenie kamicy

Leczenie kamicy nerkowej i moczowodowej

Kamica nerkowa i kamica moczowodowa mogą być leczone różnymi metodami, a wybór sposobu leczenia uzależniony jest od wielu czynników. Pierwszym z nich są objawy kliniczne czyli objawy spowodowane kamieniem w układzie moczowym. W przypadku kamicy, która nie powoduje objawów zmuszających do pilnej interwencji (kolka nerkowa, niewydolność nerek, współistniejące zakażenie układu moczowego) leczenie jest w trybie planowym. Pacjenci z silnymi dolegliwościami wywołanymi zablokowaniem odpływu moczu z nerki oraz ci, u których wystąpił stan zapalny lub pogorszenie funkcji nerek wymagają pilnej interwencji urologicznej. Wielkość złogu w nerce jest drugim czynnikiem analizowanym w czasie kwalifikacji do leczenia kamicy układu moczowego. Mały złóg w nerce może być obserwowany w przypadku gdy nie powoduje zaburzeń odpływu i nie powiększa się w kontrolnych badaniach obrazowych.

Wskazania do zabiegowego leczenia kamicy nerkowej

-  powiększanie się złogu w kontrolnych badaniach obrazowych - USG, zdjęcie rentgenowskie lub tomografia komputerowa
-  kamień u pacjenta wysokiego ryzyka rozwoju kamicy układu moczowego
-  kamień blokuje odpływ moczu z nerki
-  kamica struwitowa będąca przyczyną przewlekłego zakażenia układu moczowego
-  kamień powodujący nawrotową kolkę nerkową lub krwiomocz
-  złóg powyżej 15 milimetrów
-  kamień u pacjenta wykonującego niektóre zawody np. pilot samolotu

Wskazania do zabiegowego leczenia kamicy moczowodowej

-  kamień w moczowodzie, który nie rokuje samoistnego wydalenia
-  kamień w moczowodzie powodujący silne dolegliwości bólowe, które nie ustępują po lekach przeciwbólowych
-  duży zastój w układzie kielichowo-miedniczkowycm z pogorszeniem wydolności nerek (wzrost stężenia kreatyniny i spdaek eGFR)

Metody leczenia kamicy nerkowej

Wśród najczęściej stosowanych metod leczenia kamicy nerkowej wymienia się:

  ESWL - litotrypsja zewnątrzustrojową falą uderzeniową
  PCNL - przezskórna nefrolitotrypsja
  RIRS - wsteczna chirurgia wewnątrznerkowa
  ECIRS - endoskopowa kombinowana chirurgia wewnątrznerkowa - połączenie RIRS i PCNL
  operacje klasyczne lub laparoskopowe
  leczenie farmakologiczne

ESWL - litotrypsja zewnątrzustrojową falą uderzeniową

Najczęściej wykonywanym zabiegiem w leczeniu kamicy nerkowej na świecie jest ESWL czyli kruszenie kamienia falą uderzeniową wygenerowaną poza ciałem pacjenta. ESWL jest najmniej inwazyjnym sposobem leczenia kamicy. ESWL często wykonywane jest w trybie ambulatoryjnym i w większości przypadków nie wymaga pozostania w szpitalu. Kamień namierzany jest za pomocą podglądu rentgenowskiego - skopia i ultrasonografii - z wykorzystaniem aparatu USG. Wygenerowana przez litotryptora fala uderzeniowa przenika przez skórę i skupiana jest wewnętrz kamienia nerkowego. Fala uderzeniowa kruszy złóg na drobne fragmenty, które następnie muszą być wydalone moczowodem do pęcherza moczowego a następnie przez cewkę moczową na zewnątrz. ESWL może być wykorzystane w przypadku kamieni o wielkości do 2o milimetrów. Kamienie zlokalizowane w dolnym kielichu kruszą się z gorszą skutecznością w porównaniu do innych lokalizacji w nerce (skuteczność szacowana jest na 30%). W przypadku kamieni zbudowanych z kwasu moczowego (ten typ kamicy jest niewidoczny na zdjęciu rentgenowskim) może być konieczność innej metody leczenia. U części chorych fragmenty pokruszonego złogu mogą utknąć w moczowodzie powodując kolkę nerkową. W przypadku problemów z wydaleniem fragmentów może być konieczny dodatkowy zabieg polegający na wziernikowaniu moczowodu - URS.

URS - ureterorenoskopia

URS jest zabiegiem endoskopowym polegającym na wziernikowaniu moczowodu z dostępu przez cewkę moczową. URS jest skrótem od słowa ureterorensokopia oznaczającego oglądanie moczowodu i wnętrza nerki (układ kielichowo-miedniczkowy). URS jest najczęściej wykonywanym zabiegiem w leczeniu kamicy moczowodowej. URS wykonywany jest w znieczuleniu regionalnym lub ogólnym złożonym. Zabieg przeprowadzany jest z wykorzystaniem ureterorenoskopu - cienkiego wziernika wyposażonego w układ optyczny i kanał roboczy, przez który można wprowadzać narzędzia endoskopowe lub włókno lasera holmowego. URS wykorzystuje naturalne otwór ciała jakim jest ujście cewki moczowej więc nie ma konieczności nacinania skóry w celu jego wykonania. W czasie zabiegu urolog uwidacznia złóg w moczowodzie i kruszy go laserem lub lithoclastem - pnęumatyczne urządzenie wykorzystywane do kruszenia złogów. Fragmenty pokruszonego kamienia usuwane są kleszczykami lub koszyczkiem do pęcherza moczowego. Po zabiegu urolog pozostawia w moczowodzie cewnik moczowodowy, który może być prosty lub typu pig-tail. Cewnik prosty wyprowadzony jest przez cewkę moczową i z reguły usuwany jest następnego dnia po zabiegu. U pacjentów wymagających dłuższego drenażu wprowadza się cewnik typu DJ, którego jeden koniec jest w układzie zbiorczym nerki a drugi w pęcherzu moczowym.

PCNL - przezskórna nefrolitotrypsja

PCNL jest zabiegiem polegającym na wprowadzeniu do układu kielichowo-miedniczkowego nerki endoskopu (nefroskopu) przez przetokę nerkową. PCNL wymaga wytworzenia kanału pomiędzy skórą a wnętrzem układu kielichowego nerki. W czasie zabiegu wykonywane jest 1-2 centymetrowe nacięcie przez które wprowadzany jest specjalny endoskop - wziernik do wnętrza nerki. Po uwidocznieniu złogu urolog kruszy go na drobne fragmenty i usuwa je z nerki. Operacja wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym lub regionalnym. Przed wytworzeniem przetoki nerkowej lekarz wykonuje cystoskopię - wziernikowanie pęcherza moczowego i wprowadza cewnik moczowodowy do moczowodu po stronie operowanej. Przez cewnik moczowodowy podawany jest środek kontrastowy, który pozwala na uwidocznienie układu kielichowo-miedniczkowego nerki na zdjęciu rentgenowskim co umożliwia precyzyjne nakłucie układu zbiorczego przez skórę. PCNL jest złotym standardem w leczeniu kamicy odlewowej nerki.

RIRS - wsteczna wewnątrznerkowa chirurgia

RIRS jest skrótem od angielskiej nazwy zabiegu Retrograde Intrarenal Suregry co w wolnym tłumaczeniu oznacza wsteczną chirurgię wewnątrznerkową. RIRS jest zabiegiem polegającym na endoskopowym usunięciu kamieni nerkowych giętkim ureterorenoskopem z dostępu przez cewkę moczową. Giętki ureterorenoskop jest wziernikiem zruchomą końcówką, która pozwala na uwidocznienie wszystkich grup kielichów układu kielichowo-miedniczkowego nerki. RIRS jest małoinwazyjnym zabiegiem o bardzo wysokiej skuteczności. W czasie operacji znaleziony w nerce kamień jest kruszony na bardzo drobne fragmenty , które pacjent wydala przez moczowód po zabiegu. Większe fragmenty usuwane są w czasie operacji specjalnymi koszyczkami. Przed przystąpieniem do operacji konieczne jest przygotowanie moczowodu do wprowadzenia koszulki dostępowej do moczowodu. Na tydzień lub dwa przed planowanym RIRS urolog wprowadza do moczowodu cewnik moczowodowy, który ma za zadanie poszerzyć moczowód i ułatwić wprowadzenie koszulki dostępowej. Operacja wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym złożonym. Po usunięciu cewnika DJ z moczowodu wprowadzana jest koszulka dostępowa - specjalna plastikowa rurka, która zabezpiecza ściany moczowodu przed urazem w czasie operacji.

ECIRS - Endoscopic Combined Itrarenal Surgery

ECIRS jest skomplikowanym zabiegiem endoskopowym polegającym na jednoczasowym wykonaniu PCNL i RIRS. Zabieg wykorzystywany jest w przypadku skomplikowanej kamicy odlewowej nerki. Operacja wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym złożonym (chory jest zaintubowany). Przebieg zabiegu jest połączeniem wytworzenia dostępu przezskórnego do PCNL z jednoczasowym wprowadzeniem koszulki dostępowej do układu kielichowo-miedniczkowego przez moczowód. Korzyść wynikająca z połączenia obu technik polega na możliwości usunięcia dużego złogu odlewowego bez pozostawiania kamicy resztkowej w niedostępnych kielichach tak jak ma to miejsce w przypadku PCNL. Po zabiegu standardowo pozostawiany jest cewnik DJ w moczowodzie.

Laparoskopowe i klasyczne operacje

Operacje klasyczne i laparoskopowe wciąż mają zastosowanie w leczeniu kamicy nerkowej i moczowodowej. W przypadku wad anatomicznych nerki kamiczej lub dużych, wklinowanych złogów w moczowodzie operacja otwarta lub laparoskopowa może mieć przewagę nad metodami minimalnie inwazyjnymi.

Leczenie farmakologiczne kamicy układu moczowego

Leczenie farmakologiczne możliwe jest w przypadku złogów zbudowanych z kwasu moczowego lub cystyny. W przypadku kamicy moczanowej alkalizacja moczu czyli zmiana odczynu pH moczu na zasadowy może spowodować rozpuszczenie złogu. Leczenie chemolityczne (rozpuszczające złogi) nie ma zastosowania w przypadku kamieni w moczowodzie lub kamienia blokującego odpływ moczu z nerki. Złogi zbudowane z kwasu moczowego najlepiej rozpuszczają się gdy pH moczu wynosi 6,5-7,2. W przypadku kamicy cystynowej pożadany odczyn pH moczu wynosi od 7,0 do 7,5.