Metody leczenia kamicy moczowodowej

Leczenie kamicy moczowodowej - dostępne opcje leczenia

Kamica moczowodowa jest stanem, w którym złóg - kamień nerkowy przemieszcza się z nerki do moczowodu. Kamica moczowodowa jest najczęstszą przyczyną kolki nerkowej - nagłego przeszywającego bólu okolicy lędźwiowej, któremu mogą towarzyszyć mdłości i wymioty. Częstość występowania kamicy nerkowej szacowana jest na 2-3% i jest dwukrotnie częściej rozpoznawana u mężczyzn niż u kobiet. Leczenie kamicy moczowodowej uzależnione jest od wielkości złogu, lokalizacji, stopnia zastoju moczu w
nerce i powodowanych objawów. Leczenie objawowe z wykorzystaniem leków przeciwbólowych jest najczęściej rozważane w przypadku kamieni mniejszych niż 6 milimetrów, które w większości przypadku pacjent samoistnie wydala. Drugim co do częstości stosowania sposobem leczenia jest ESWL - kruszenie falą uderzeniową, której skuteczność szacowana jest na 60-90% w zależności od wielkości kamienia, jego składu i lokalizacji. Najczęściej wykonywanym zabiegiem operacyjnym w leczeniu kamicy moczowodowej jest ureterorenoskopia - URS, która dzięki miniaturyzacji sprzętu i rozwojowi technik kruszenia kamieni charakteryzuje się wysoką skutecznością.

Wybór metody leczenia kamicy moczowodowej uzależniony jest od kilku czynników. Czynniki decyzyjne w leczeniu kamicy moczowodu podzielone zostały na cztery grupy [1]:

- czynnik kamiczy - lokalizacja, wielkość, skład, wpływ na odpływ moczu z nerki i a w przypadku zastoju w UKM długość jego trwania
- czynnik anatomiczny - nerka podkowiasta, ektopia nerki, zwężenie połaczenia miedniczkowo-moczowodowego, jedyna nerka
- czynnik kliniczny - nasilenie bólu, współistniejące zakażenie, otyłość, zaburzenia krzepnięcia,
- czynnik techniczny - dostępność sprzętu i doświadczenie operatora

Anatomia moczowodu - podział na odcinki

Moczowód (łac. ureter) jest przewodem biegnącym od miedniczki nerkowej do pęcherza moczowego. Mocz wyprodukowany przez nerki odprowadzany jest do układu kielichowo-miedniczkowego skąd spływa moczowodami do nerek. Długość moczowodów waha się od  28-34 centymetrów a ich średnica wynosi od 4 do 7 milimetrów. W urologii stosowany jest podział moczowodu na odcinki - górny, środkowy i dolny. Odcinek górny rozpoczyna się w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym i kończy na górnej krawędzi stawu krzyżowo-biodrowego, odcinek środkowy rozpoczyna się na górnej krawędzi stawu krzyżowo-biodrowego i kończy na dolnej krawędzi stawu krzyżowo-biodrowego. Odcinek dolny to część moczowodu rzutująca się na dolną krawędź stawu krzyżowo-biodrowego i kończąca się w pęcherzu moczowym. Moczowody mają trzy fizjologiczne przewężenia - pierwsze z nich występuje w miejscu połączenia miedniczki z moczowodem, drugie w miejscu krzyżowania się moczowodu z naczyniami biodrowymi a trzecie miejscu połączenia moczowodu z pęcherzem moczowym. Na podstawie analizy różnych badań uznaje się, że prawdopodobieństwo wydalenia złogu większego niż 7 mm z górnego odcinka moczowodu wynosi 25%, ze środkowego 45%, z dolnego 75%.

Leczenie zachowawcze kamicy moczowodowej

Kolka nerkowa jest najsilniejszym bólem znanym człowiekowi. Podstawowym celem leczenia zachowawczego jest opanowanie bólu poprzez stosowanie leków przeciwbólowych. Samoistne wydalenie ma miejsce w przypadku prawie wszystkich kamieni o wielkości poniżej 2 milimetrów, ale tylko 25% złogów o wielkości od 5-7 milimetrów ulega samoistnemu wydaleniu. Najczęściej wykorzystywanymi lekami są: metamizol, ketoprofen, diklofenak, dexketoprofen,tramadol, indometacyna, ibuprofen, paracetamol. Zgodnie z wytycznymi EAU diklofenak jest lekiem pierwszego rzutu w leczeniu przeciwbólowym kolki nerkowej. W kilku badaniach udowodniono, że zastosowanie 150 mg diklofenaku w 3 dawkach zmniejsza ryzyko nawrotu kolki nerkowej. Leczenie zachowawcze powinno być prowadzone pod kontrolą USG wykonywaną przez urologa.

Leczenie zachowawcze kamicy powinno być prowadzone z wykorzystaniem kontrolnych badań USG. Złogi o wielkości mniejszej niż 4 milimetry w ponad 80% przypadków ulegają samoistnemu wydaleniu [2]. Kamienie o wielkości powyżej 8 milimetrów praktycznie zawsze wymagają interwencji urologicznej. Prawdopodobieństwo przemieszczenia się złogu z moczowodu do pęcherza moczowego uzależnione jest od wielkości kamienia i jego lokalizacji w momencie rozpoznania. W przypadku proksymalnego - górnego odcinka moczowodu szansa na wydalenie wynosi 25%. Blisko 45% złogów zlokalizowanych w środkowym odcinku jest samoistnie wydalona w czasie leczenia zachowawczego. W przypadku dolnego odcinka moczowodu szansa na samoistne wydalenie wynosi około 70%. Przedstawione statystyki opracowano na podstawie kamicy moczowodowej o wielkości złogu mniejszej niż 7 milimetrów [3,4]. Czas leczenia zachowawczego w przypadku bezobjawowych złogów w dystalnej części moczowodu może trwać od 5 dni do 5-6 tygodni. Silne dolegliwości bólowe, objawy sugerujące infekcję układu moczowego, pogorszenie funkcji nerek, obustronna kamica moczowodowa lub kamica moczowodowa w przypadku jedynej nerki wykluczają wdrożenie leczeni zachowawczego [4].

Wybór metody leczenia kamicy moczowodowej

Wybór optymalnego leczenia kamicy moczowodowej może być dylematem nawet dla bardzo doświadczonego urologa. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego rekomendują URS jako metodę pierwszego rzutu w przypadku złogów o wielkości powyżej 10 milimetrów zlokalizowanych w górnym odcinku moczowodu i ESWL jako metodę drugiego rzutu. W przypadku kamieni zlokalizowanych w górnym odcinku moczowodu o wielkości poniżej 10 milimetrów ESWL ma niewielką przewagę nad URS. W przypadku kamieni w dystalnym odcinku moczowodu o wielkości powyżej 10 milimetrów URS jest metodą z wyboru a ESWl może być stosowane w wybranych przypadkach. Kamienie o wielkości poniżej 10 milimetrów zlokalizowane w dolnym odcinku moczowodu mogą być leczone URS i ESWL.

Rys. Algorytm leczenia kamicy moczowodowej w zależności od wielkości i lokalizacji złogu.

ESWL - litotrypsja zewnątrzustrojową falą uderzeniową

ESWL polega na kruszeniu kamienia falą uderzeniową wygenerowaną przez urządzenie nazywane litotryptorem. Fala uderzeniowa przenikając przez ciało pacjenta ulega skupieniu wewnątrz kamienia powodując powstanie napięć, które doprowadzają do rozfragmentowania złogu. Fragmenty pokruszonego kamienia pacjent wydala do pęcherza moczowego a następnie przez cewkę moczową. ESWL jest najmniej inwazyjnym sposobem leczenia kamicy moczowodowej, który może być wykonywany bez konieczności pozostania w szpitalu (większość zabiegów ESWL wykonywana jest ambulatoryjnie). ESWL ma ograniczone zastosowanie w przypadku kamicy dolnego i środkowego odcinka moczowodu ze względu na niską skuteczność. Preferowanym sposobem leczenia kamicy dolnego odcinka moczowodu pozostaje URS (ureteroskopia - wziernikowanie moczowodu w celu usunięcia kamienia).

Wskazania i metody odbarczenia nerki w kamicy moczowodowej

Odbarczenie nerki w przypadku kamicy moczowodowej wskazane jest w przypadku braku efektu po zastosowanych lekach przeciwbólowych, narastaniu parametrów niewydolności nerek lub objawów zakażenia układu moczowego lub urosepsy. Istnieją dwie metody odbarczenia nerki - przetoka nerkowa czyli nefrostomia i cewnik moczowodowy wprowadzony przez cewkę moczową do moczowodu. Obie metody są równorzędne i nie ma przewagi jedna nad drugą.

Ureteroskopia - leczenie endoskopowe

Ureteroskopia - w skrócie URS jest zabiegiem polegającym na wziernikowaniu moczowodu za pomocą ureterorenoskopu. Celem URS jest usunięcie kamienia z moczowodu lub jego pokruszenie na drobne fragmenty. Skuteczność metody jest wysoka i wynosi około 90% w przypadku kamieni w dolnym odcinku moczowodu i około 60% w przypadku kamieni zlokalizowanych w górnym odcinku. Miniaturyzacja sprzętu endoskopowego oraz coraz lepsza jakość obrazu w połączeniu z wprowadzeniem lasera holmowego do codziennej praktyki spowodowały, że ureteroskopia jest znacznie częściej wykorzystywana niż przed laty. W USA w ciągu ostatnich 10 lat zaobserwowano wzrost przeprowadzanych zabiegów o 87% [5]. Celem operacji jest usunięcie złogu z moczowodu lub jego pokruszenie na drobne fragmenty, które pacjent wydali. Do ureteroskopii używane są ureterorenoskopy o średnicy od 6 do 8,5 F. Współczesne ureteroskopy pozwalają na dostęp do górnego odcinka moczowodu u 50% pacjentów bez konieczności zakładania cewnika moczowodowego przed zabiegiem [6]. W pozostałych przypadkach próba endoskopowego leczenia kamicy górnego odcinka może zakończyć się założeniem cewnika DJ, który doraźnie odblokuje nerkę i przygotuje moczowód do wziernikowania.

Piśmiennictwo
[1] Cohen E, Hafner R, Rotenberg Z, Garty M. Comparison of ketorolac and diclofenac in treatment of renal colic. Eur J Clin Pharmacol 1998;54:455–8.
[2] Ibrahim Al, Shelty SD, Awad RM, Patel KP. Prognostic factors in the conservative treatment of ureteric stones. Br J Urol 1991;67:358–61.
[3] Miller OF, Kane CJ. Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education. J Urol 1999;162:688–91.
[4] Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M. Guidelines on urolithiasis. Eur Urol 2001;40:362–71.
[5] Markovich R, Altana J, Jacobson A, Smith A. Changing practice patterns in the management of nephrolithiasis in the USA: Analysis of Medicare data. J Endourol 2002; 16:A105.
[6] Puppo P, Riccioti G, Bozzo W, Intoini C. Primary endoscopic treatment of ureterci calculi. A review of 378 cases. Eur Urol 1999;36:48–52.