Powikłania kamicy moczowodowej

Najczęstsze powikłania kamicy moczowodowej

Kamica nerkowa jest schorzeniem występującym u 10% dorosłych w krajach rozwiniętych. Siedzący tryb życia i dieta z coraz większą ilością cukrów i soli kuchennej przyczyniły się do wzrostu zachorowalności obserwowanej w ciągu ostatnich 20 lat. Nieleczona lub zbyt późno rozpoznana kamica moczowodowa może doprowadzić do powikłań, które u części chorych mogą być przyczyną usunięcia nerki a nawet zagrożenia życia. Nerka nie ma zdolności regeneracji więc długotrwała przeszkoda w odpływie moczu w postaci kamienia w moczowodzie może doprowadzić do nieodwracalnego upośledzenia ich funkcji. Ustalenie rozpoznania i wdrożenie odpowiedniego leczenia zmniejszają ryzyko powikłań i zwiększają szansę na szybki powrót do zdrowia.

Wodonercze

Kamień nerkowy, który utknął w moczowodzie powoduje utrudniony odpływ moczu z nerki co z czasem przyczynia się do powstania wodonercza. Wodonercze (łac. Hydronephrosis) to stan, w którym dochodzi do poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego nerki z uszkodzeniem miąższu nerki. U zdrowego człowieka nerka nieustannie produkuje mocz, który spływa do kielichów nerkowych, miedniczki a następnie moczowodem do pęcherza moczowego. Kamień w moczowodzie blokuje odpływ moczu powodując zastój moczu powyżej przeszkody co skutkuje poszerzeniem miedniczki nerkowej i kielichów. Wysokie ciśnienie moczu w nerce z czasem uszkadza miąższ nerki prowadząc nieodwracalnego uszkodzenie zdolności filtracyjnej narządu. Nerki nie mają zdolności regeneracji dlatego ustalenie rozpoznania i odblokowanie nerki ma kluczowe znaczenie w leczeniu wodonercza. Po kilku miesiącach kamica moczowodowa może doprowadzić do całkowitego uszkodzenia nerki - skrajne wodonercze. Każdy pacjent z rozpoznanym wodonerczem wymaga ustalenia przyczyny oraz odpowiedniego leczenia. Usunięcie kamienia z moczowodu u większości chorych nie jest możliwe od razu i zwykle musi być poprzedzone wytworzeniem przetoki nerkowej (nefrostomia) lub założeniem cewnika moczowodowego (najczęściej cewnik DJ). W przypadku podejrzenia roponercza lub objawów sugerujących stan zapalny u chorego z wodonerczem wziernikowanie moczowodu czyli URS jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko wystąpienia zagrażającej życiu urosepsy. Ocena wydolności nerki ustalana jest na podstawie diurezy dobowej czyli objętości moczu wyprodukowanego w czasie doby. W wątpliwych przypadkach konieczne jest wykonanie scyntygrafii nerek aby w precyzyjny sposób określić procentowy udział obu nerek w wydzielaniu moczu.

Roponercze

Roponercze (łac. Pyonephrosis) jest ciężkim powikłaniem kamicy moczowodu, które powstaje w wyniku zakażenia moczu zalegającego w wodonerczowato poszerzonym układzie kielichowo-miedniczkowym nerki. Infekcja bakteryjna rozwijająca się w moczu prowadzi do powstania ropy i masywnego stanu zapalnego nerki. U zdrowego człowieka układ kielichowo-miedniczkowy pomieści około 10 mililitrów moczu. W przypadku starego wodonercza lub roponercza dochodzi do rozciągnięcia UKM, który w skrajnych przypadkach może zawierać nawet 2000 ml ropy. Nieleczone lub zbyt późno rozpoznane roponercze może prowadzić do rozwoju urosepsy. Roponercze u większości chorych powoduje dolegliwości bólowe w okolicy lędźwiowej lub śródbrzusza, którym najczęściej towarzyszy stan podgorączkowy lub gorączka. Bardzo często roponerczu towarzyszy ogólne osłabienie, pogorszenie tolerancji wysiłku, mdłości, wymioty i brak apetytu. U każdego pacjenta z roponerczem konieczna jest antybiotykoterapia, początkowo empiryczna a następnie celowana, zgodna z uzyskanym antybiogramem z posiewu ropy z nerki. Roponercze zawsze wymaga odbarczenia poprzez przezskórną nefrostomię lub wprowadzenie cewnika moczowodowego przez cewkę moczową. Nefrostomia jest cewnikiem wprowadzonym przez skórę okolicy lędźwiowej do układu kielichowo-miedniczkowego nerki. Pobrany przez dren materiał wysyłany jest do badania mikrobiologicznego.

Fot. Plecy pacjentki z mnogimi ropniami przestrzeni zaotrzewnowej w przebiegu roponercza. Wyjściową przyczyną powstania roponercza był kamień wielkości około 10 mm w dolnym odcinku moczowodu. Pierwszym objawem u chorej była kolka nerkowa, która wystąpiła około 9 miesięcy przed zgłoszeniem się do szpitala z powodu gorączki, objawów rozpoczynającej się urosepsy i bólu okolicy lędźwiowej.

Urosepsa

Złóg w moczowodzie blokujący odpływ moczu z nerki może doprowadzić do urosepsy czyli zespołu uogólnionej reakcji zapalnej wywołanej przez zakażenie układu moczowego. Urosepsa jest najcięższym zakażeniem układu moczowego, które może prowadzić do wstrząsu septycznego ze śmiertelnością rzędu 30 do 40%. Leczenie urosepsy zawsze wymaga hospitalizacji i polega na stabilizacji ciśnienia tetniczego krwi, antybiotykoterapii oraz drenażu w przypadku kamicy moczowodowej. Przeszkoda w odpływie moczu jest najczęściej występującą przyczyną rozwoju urosepsy. W przypadku obecności złogu w moczowodzie u chorego z urosepsą konieczne jest założenie cewnika do moczowodu, wytworzenie przetoki nerkowej lub leczenie operacyjne kiedy mniej inwazyjne metody leczenia zawiodą.  

Pozanerkowa niewydolność nerek spowodowana kamicą moczowodu

Mechaniczna przeszkoda w odpływie moczu z nerki spowodowana złogiem w moczowodzie może doprowadzić do ostrej niewydolności nerek. Szczególną grupą pacjentów są chorzy z jedyną nerką, u których kamica moczowodu może, w krótkim czasie doprowadzić do uszkodzenia nerki. Najczęściej występującym objawem w tej grupie chorych jest zmniejszenie objętości oddawanego moczu lub jego całkowity brak. Należy podkreślić, że pozanerkowa niewydolność nerek może rozwinąć się bez zmniejszenia ilości wydawanego moczu. Kamica moczowodu u chorego z jedyną nerką lub kamica obu moczowodów są wskazaniem do leczenia szpitalnego.

Fot. Ropa uzyskana z drenażu roponercza w przebiegu kamicy moczowodu. W nerce znajdowało się około 300 ml zielonej cuchnącej ropy, z której wyhodowano Klebsiella pneumoniae. W zdrowej nerce układ kielichowo-miedniczkowy ma objetość około 10 ml.

Powikłania zabiegowego leczenia kamicy moczowodu

Kamień w moczowodzie, który nie rokuje samoistnego wydalenia i nie może być kruszony za pomocą ESWL wymaga leczenia endoskopowego - ureterorenoskopii (URS). Częstość powikłań w czasie URS szacowana jest na 1-2%. Do najczęściej wymienianych powikłań URS zalicza się zwężenie moczowodu, perforację czyli przebicie ściany moczowodu lub oderwanie moczowodu. Po URS u części pacjentów w moczowodzie pozostawiany jest cewnik moczowody DJ, który usuwany jest po kilku tygodniach. Zapomniany cewnik może być przyczyną powikłań wymagających skomplikowanych zabiegów operacyjnych. Im dłużej utrzymywany jest cewnik w moczowodzie tym większe ryzyko powstania inkrustacji soli mineralnych na jego powierzchni, które uniemożliwiają jego usunięcie z moczowodu.

Kalcyfikacje cewnika DJ u chorych z kamicą

Cewnik moczowodowy zapewniają drenaż moczu z układu kielichowo-miedniczkowego nerki. Zbyt długo utrzymywany cewnik DJ w moczowodzie u niektórych pacjentów powoduje powstanie inkrustacji soli wapnia na jego powierzchni. Sole mineralne powstające na cewniku mogą doprowadzić do powstania różnej wielkości złogów, które w skrajnych przypadkach mogą całkowicie wypełniać UKM nerki. Obecność cewnika Double-J w moczowodzie obarczone jest ryzykiem jego kolonizacji przez bakterie. Czas utrzymywanie cewnika powinien być jak najkrótszy i niedopuszczalne jest odraczanie jego usunięcia.

Postępowanie po ataku kolki nerkowej

Każdy pacjent po przebytym napadzie kolki nerkowej powinien mieć świadomość, że ustąpienie bólu nie oznacza, że kamień z moczowodu został wydalony i można zakończyć leczenie. Zaleca się wykonanie kontrolnego USG układu moczowego aby sprawdzić czy nie ma objawów sugerujących zaburzenia odpływu moczu z nerki. U każdego pacjenta leczonego z powodu kolki nerkowej nawet niewielkie pobolewania okolicy lędźwiowej lub brzucha powinny być skonsultowane przez urologa. Kamica moczowodu może być schorzeniem podstępnym, która po jednorazowym ataku może nie powodować objawów klinicznych przy zablokowanym odpływie moczu z nerki. Długotrwały zastój moczu w nerce prowadzi do wodonercza, które skutkuje nieodwracalnym uszkodzeniem funkcji wydzielniczej nerki. U pacjentów, u których dojdzie do powstania roponercza może rozwinąć się niebezpieczna dla zdrowia i życia urosepsa, której przebieg w przypadku wstrząsu septycznego jest nieprzewidywalny.

Kiedy należy podejrzewać kamicę moczowodową na podstawie badania USG?

Ultrasonografia czyli badanie USG jest złotym standardem w diagnostyce bólów brzucha. W przypadku podejrzenia kolki nerkowej USG jest badaniem z wyboru. Typowym objawem sugerującym obecność złogu w moczowodzie jest różnego stopnia poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego nerki. Wykonujący badanie radiolog może opisać zastój w nerce jako zaznaczony UKM, miernie poszerzony UKM lub wodonerczowato poszerzony UKM. Podwyższona echogeniczność moczu w UKM może sugerować obecność ropnego moczu. Stopień zastoju moczu w UKM nie koreluje z nasileniem bólu i stopniem zaburzeń odpływu moczu z nerki. Zwężona warstwa korowa sugeruje, że zastój moczu w nerce trwał na tyle długo, że doszło do jej uszkodzenia. U części pacjentów złóg udaje się uwidocznić w moczowodzie, ale nie zawsze jest to możliwe.