Roponercze-objawy i leczenie

Roponercze

U zdrowego człowieka wyprodukowany przez nerkę mocz swobodnie spływa z układu kielichowo-miedniczkowego (UKM) nerki moczowodem do pęcherza moczowego. W przypadku wystąpienia przeszkody w odpływie moczu z układu kielichowo-miedniczkowego dochodzi do powstania wodonercza. Zalegający w poszerzonym UKM mocz ulega zakażeniu (najczęściej zakażenie bakteryjne, rzadziej grzybicze) prowadząc do powstania roponercza. Roponercze jest ciężkim zakażeniem układu moczowego, które nieleczone może doprowadzić do urosepsy.

Układ kielichowo-miedniczkowy nerki w warunkach prawidłowych jest nieposzerzony - mocz swobodnie spływa z nerki do moczowodu. W roponerczu UKM wypełniony jest ropą (łac. pus) - mętnym, gęstym i lepkim płynem powstającym w wyniku stanu zapalnego. Składnikami ropy są bakterie, płyn wysiękowy, martwicze fragmenty zaatakowanej tkanki i leukocyty. Objętość zalegającej w UKM ropnej treści może być różna - od kilku do kilkuset mililitrów. W skrajnych przypadkach roponercze może dochodzić do 2 litrów objętości. Stopień zastoju w nerce nie koreluje z nasileniem stanu zapalnego.

Jakie są przyczyny roponercza?

Wszystkie schorzenia powodujące utrudniony odpływ moczu z nerki mogą być przyczyną roponercza. Przeszkodą w odpływie moczu z nerki, która może być przyczyną roponercza może być:

- Kamica układu moczowego - najczęściej kamica nerkowa lub moczowodowa. W rzadkich przypadkach złóg w pęcherzu moczowym może uciskać ujście moczowodu powodując zastój moczu w UKM. Najczęściej rozpoznawaną przyczyną roponercza jest kamica moczowodowa, czyli stan, w którym kamień z nerki przemieszcza się do moczowodu i blokuje swobodny spływ moczu.
- guz urotelialny miedniczki nerkowej, moczowodu lub pęcherza moczowego
- rak prostaty naciekający trójkąt pęcherza moczowego lub ucisk na moczowody wywołany przez przerzuty do węzłów chłonnych
- wszystkie nowotwory, które mogą powodować ucisk na moczowód - rak jajnika, rak macicy, rak jelita grubego, nowotwory z przerzutami do węzłów chłonnych w przestrzeni zaotrzewnowej.
- zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego oraz zwężenia moczowodu na dowolnym poziomie. Zwężenia mogą być wynikiem przebytego leczenia - np. endoskopowe i klasyczne operacje kamicy moczowodowej lub radioterapia w nowotworach miednicy małej
- grzybica lub gruźlica układu moczowego
- ciąża - powiększona macica może uciskać na moczowód
- pęcherz neurogenny z zaleganiem dużej objętości moczu po mikcji z wtórnym długotrwałym wodonerczem

Objawy roponercza

Najczęstszymi objawami roponercza są gorączka, ból okolicy lędźwiowej i ogólne złe samopoczucie, którym mogą towarzyszyć nudności lub wymioty. Roponercze może przebiegać bez objawów klinicznych jak i z objawami urosepsy o piorunującym przebiegu.

Badania laboratoryjne w roponerczu

Morfologia krwi , kreatynina, CRP i badanie ogólne moczu są podstawowymi badaniami we wstępnej diagnostyce w przypadku podejrzenia roponercza. Leukocytoza czyli zwiększona liczba krwinek białych (leukocytów) w morfologii krwi obwodowej jest często stwierdzana w badaniach, ale nie jest specyficzna dla roponercza. Chory z roponerczem może mieć prawidłową liczbę krwinek białych lub obniżoną. W badaniu ogólnym moczu może być podwyższona liczba krwinek białych i bakterii, ale u około 30% pacjentów z roponerczem nie stwierdza się odchyleń w badaniu ogólnym moczu. CRP jest białkiem ostrej fazy, które pojawia się we krwi jako konsekwencja reakcji zapalnej wywołanej zakażeniem bakteryjnym.

Badania obrazowe w diagnostyce roponercza

Ultrasonografia jest badaniem, w którym najczęściej rozpoznawane jest roponercze. W większości przypadków USG wystarczy aby odróżnić wodonercze od roponercza. Czułość w ultrasonografii w przypadku roponercza szacowana jest na 90% [1]. Obrazem charakterystycznym dla roponercza w USG jest poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego nerki z obecnością hiperechogenicznej zawartości sugerującej ropny mocz. Badanie USG nie musi rozstrzygać czy poszerzenie UKM nerki spowodowane jest wodonerczem lub roponerczem. W wątpliwych przypadkach decyzja o dalszym leczeniu uzależniona jest od wywiadu lekarskiego, badania przedmiotowego i wyników badań laboratoryjnych.

Fot. Wodonerczowato poszerzony układ kielichowo-miedniczkowy nerki z hiperechogenną treścią - typowy obraz roponercza w USG.

Tomografia komputerowa (TK) w diagnostyce roponercza jest badaniem o wysokiej czułości. Badanie TK z kontrastem pozwala na ocenę funkcji nerki i ustalenie przyczyny, która spowodowała powstanie roponercza, która nie jest widoczna w przypadku badania USG. Cechami charakterystycznymi w obrazie KT nerki, które sugerują obecność roponercza są pogrubienie ściany miedniczki powyżej 2 milimetrów oraz obecność zagęszczonej treści w układzie kielichowym nerki.

Fot. Obraz tomograficzny roponercza lewostonnego w przebiegu kamicy odlewowej miedniczki.

Urografia - roponercze jest stanem, w którym układ zbiorczy nerki wypełniony jest ropną treścią. Nerka nie wydziela prawidłowo moczu więc urografia nie ma zastosowania w przypadku podejrzenia roponercza.

Leczenie roponercza

Leczenie roponercza jest zabiegowe i polega na wykonaniu drenażu nerki z jednoczasowym włączeniem antybiotykoterapii. Ropa uzyskana po odbarczeniu nerki wysyłana jest na posiew w celu ustalenia rodzaju bakterii oraz antybiogramu. Roponercze może być odbarczone poprzez założenie cewnika moczowodowego lub przetoki nerkowej - nefrostomii. Skuteczność obu metod drenażu jest porównywalna. Leczenie przyczynowe - usunięcie przeszkody, która doprowadziła do powstania roponercza odraczane jest do momentu ustąpienia stanu zapalnego.

Odbarczenie roponercza - zdrenowanie układu kielichowo-miedniczkowego uzyskiwane jest  poprzez wykonanie jednego z poniższych zabiegów.

Założenie cewnika moczowodowego wykonywane jest w znieczuleniu dożylnym na sali endoskopowej. Pacjent układany jest na fotelu zabiegowym w pozycji ginekologicznej. Po znieczuleniu urolog wprowadza do pęcherza przez cewkę moczową cystoskop wyposażony w kanał roboczy, przez który wprowadzany jest do moczowodu cewnik (cewnik może być prosty - wyprowadzony przez cewkę na zewnątrz lub typu pig-tail - podwójnie zagięty). U części pacjentów założenie cewnika moczowodowego jest niemożliwe wówczas konieczne jest wytworzenie nefrostomii.

Wytworzenie przetoki nerkowej (nefrostomia) polega na nakłuciu układu kielichowo-miedniczkowego nerki przez skórę. Po znieczuleniu skóry w okolicy lędźwiowej lekiem znieczulającym urolog pod kontrolą aparatu USG nakłuwa układ kielichowo-miedniczkowy i wprowadza do niego dren - plastikową rurkę, przez którą wypływa ropa.

Ropna treść pobrana z nerki zawsze wysyłana jest na posiew. Najczęstszą przyczyną roponercza są zakażenia E. coli, Enterococcus, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Staphylococus.

Powikłania związane z roponerczem

Roponercze jest ciężkim schorzeniem, które może doprowadzić do urosepsy a nawet zgonu pacjenta. Urosepsa jest uogólnioną reakcją zapalną organizmu wywołaną zakażeniem w obrębie układu moczowego. Odbarczenie nerki i włączenie antybiotykoterapii są podstawą leczenia roponercza. Pacjenci z niskim ciśnieniem w przebiegu wstrząsu septycznego wymagają intensywnej terapi z wykorzystaniem płynów i leków podwyższających ciśnienie. Chory z rozwiniętą urosepsą wymaga leczenia w oddziale intensywnej terapii.

Dalsza diagnostyka i leczenie po odbarczeniu roponercza

Odprowadzenie ropy z UKM nerki i zastosowanie antybiotyku jest pierwszym etapem leczenia. Po ustąpieniu reakcji zapalnej konieczne jest ustalenie przyczyny, która spowodowała utrudnienie lub całkowitą blokadę w spływie moczu moczowodem do pęcherza. W przypadku podejrzenia upośledzenia funkcji nerki wykonywana jest renoscyntygrafia, która pozwala na ustalenie procentowego udziału nerki w wydzielaniu moczu. Nerka o małej wartości może wymagać usunięcia. U chorych z założoną nefrostomią wystarczy ocena dobowej ilości wydalanego moczu. Nefrostomia może być wykorzystana do wykonania pielografii zstępującej w celu ustalenia miejsca przeszkody.

1. Colemen BG, Arger PH, Mulhern CB Jr, et al. Pyonephrosis: sonography in the diagnosis and management. AJR Am J Roentgenol. 1981 Nov. 137(5):939-43. [Medline].