Kamica odlewowa

Kamica odlewowa jest specyficznym rodzajem kamicy układu moczowego, która powoduje powstawanie dużych złogów częściowo lub całkowicie wypełniających układ kielichowo-miedniczkowy nerki. Złogi w kamicy odlewowej mogą w swym kształcie przypominać jelenie rogi (angielska nazwa kamicy nerkowej to staghorn nephrolithiasis, którą zawdzięcza przeróźnym formom kształu, które przypominają jelenie poroże). Kamica odlewowa jest najtrudniejszym rodzajem kamicy w leczeniu, które często wymaga wykorzystania róznych technik leczenia. Zgodnie z definicją za kamicę odlewową uznaje się złogi, które obejmują miedniczkę nerkową i przynajmniej dwie grupy kielichów. Kamica odlewowa nazywana jest takze kamicą struwitową lub kamicą infekcyjną ze względu na pataogenezę jej powstania - zakażenie specyficznymi drobnoustrojami powoduje powstanie złogów zbudowanych struwitu (fosforan magnezowo-amonowy).

Przyczyny powstania kamicy odlewowej nerek

Kamica odlewowa powstaje w wyniku wytrącania się fosforanu magnezowo-amonowego i węglanu apatytu w moczu o odczynie zasadowym (pH moczu musi być większe od 7). Zasadowy odczyn moczu spowodowany jest przez amoniak, który powstaje w wyniku rozkładu mocznika przez bakterie produkujące enzym ureazę. Bakterie mające zdolność do rozkładu mocznika na amoniak i dwutlenek węgla nazywane są bakteriami ureazododatnimi. Dodatkowo w powstawaniu złogów odlewowych bierze śluz produkowany przez bakterie stanowiący matrix dla kamieni. Zasadowy odczyn moczu i amoniak są niezbędne do wytrącania kryształów fosforanu magnezowo-amonowego i węglanu apatytu.

Bakterie Gram-ujemne powodujące kamicę struwitową: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Ureaplasma urealyticum, Proteus mirabilis, Serratia marcescens, Providencia stuarti, Yersinia enterocolitica
Bakterie Gram-dodatnie powodujące kamicę odlewową: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium (C. ovis, hofmannii)

Objawy kamicy odlewowej nerek

Kamica odlewowa może nie powodować żadnych objawów i często wykrywana jest przypadkowo w badaniach obrazowych jamy brzusznej. Przewlekłe zakażenie układu moczowego u chorych z kamicą struwitową może być przyczyną odmiedniczkowego zapalenia nerek, roponercza lub ropnia nerki. Zakażona kamica infekcyjna może powodować ból okolicy lędźwiowej z typowymi objawami zakżenia układu moczowego takimi jak stan podgorączkowy, gorączka, objawy ze strony dolnych dróg moczowych - częstomocz, ból w czasie oddawania moczu etc. Kamica odlewowa rzadko jest przyczyną kolki nerkowej - złogi są zbyt duże aby nagle zablokować odpływ moczu z nerki, ale zdarza się, że część złogu odlewowego przemieści się do moczowodu powodując kolkę nerkową. U części chorych z kamicą odlewową nerki jest nawracające zakażenie układu moczowego - wyleczenie pacjenta możliwe jest wyłącznie po całkowitym usunięciu złogu będącego źródłem zakażenia. W badaniach laboratoryjnych charakterystyczne są krwinkomocz (inaczej erytrocyturia - czyli obecność krwinek czerwonych) i leukocyturia (obecność krwinek białych w moczu).

Rozpoznanie kamicy odlewowej nerek

Leczenie kamicy odlewowej

Celem leczenia kamicy odlewowej jest całkowite usunięcie kamienia z układu zbiorczego nerki. Pozostawienie fragmentów złogu w UKM sprzyja odbudowie złogu dlatego tak istotne jest usunięcie wszystkich fragmentów kamienia odlewowego co często jest trudne a wielokrotnie niemożliwe do osiągnięcia.

Cztery metody leczenia są wykorzystywane w leczeniu kamicy odlewowej. Wymienione poniżej opcje leczenia mogą być łączone.

-  PCNL - przezskórna nefrolitotomia jest złotym standardem w leczeniu kamicy odlewowej. PCNL jest metodą z wyboru u większości chorych. Pomimo, że PCNL jest inwazyjną metodą leczenia częstość poważnych powikłań jest zdecydowanie niższa w porównaniu z klasycznym zabiegiem operacyjnym (nefrolitotomia anatroficzna)
-  ESWL  - zewnątrzustrojowa litotrypsja falą uderzeniową nie ma zastosowania jako monoterapia w kamicy odlewowej, ale jest stosowana jako uzupełniająca metoda leczenia po PCNL. ESWL jako opcja leczenia kamicy odlewowej może być rozważona u chorych ze złogami o małej wielkości (częściowa kamica odlewowa) i sprzyjającymi warunkami anatomicznymi - szerokie połączenie miedniczkowo-moczowodowe i moczowód.
-  połaczenie PCNL z ESWL
-  klasyczne metody operacyjne - operacje otwarte i laparoskopowe są rzadko wykorzystywane ze względu na duże ryzyko powikłań i rozwój mniej inwazyjnych technik leczenia
-  usunięcie nerki - u części pacjentów z kamicą odlewową i uszkodzeniem nerki potwierdzonym w renoscyntygrafii nefrektomia może być jedyną słuszną opcją postępowania

Powikłania kamicy odlewowej

Nieleczona kamica odlewowa nerki powoduje uszkodzenie nerki i może byc przyczyną urosepsy. Nieleczona kamica odlewowa jest źródłem nawracających zakażeń układu moczowego i komplikacji z tym związanych.