Atak kolki nerkowej

Kolka nerkowa - najsilniejszy ból znany człowiekowi

Kolka nerkowa - łac. Colica renalis jest zespołem objawów chorobowych wywołanych utrudnionym odpływem moczu z nerki do pęcherza moczowego. Kolka nerkowa opisywana jest jako nagły, bardzo silny ból okolicy lędźwiowej opisywany przez chorych jako rozrywający, nie do wytrzymania, porównywalny do wbicia noża w okolicę lędźwiową. Kobiety, które rodziły dzieci twierdzą, że ból kolkowy jest silniejszym bólem od bóli porodowych. Nasilenie bólu kolkowego uzależnione jest od stopnia niedrożności i nie ma związku z wielkością kamienia. Ból w kolce nerkowej pojawia się nagle, często budzi chorego ze snu i trwa zwykle od kilku minut do kilku godzin. Ustąpienie bólu nie musi oznaczać wydalenia kamienia z moczowodu dlatego każdy chory po przebytym ataku kolki nerkowej powinien być skonsultowany przez urologa.

Kolka nerkowa jest najczęstszym objawem kamicy nerkowej, która towarzyszy ludzkości od zawsze. Opisy kamicy moczowej i kolki nerkowej Hipokratesa sprzed 400 lat przed Chrystusem doskonale pokazuje jak dużym problemem była kamica układu moczowego.  Hipokrates opisywał kolkę nerkową jako silny, przeszywający ból nerki promieniujący do okolicy lędźwiowej i jądra po stronie bólu. Pacjent z kolką nerkową często oddaje mocz w niewielkich ilościach a wydalanie piasku przez cewkę moczową jest przyczyną silnego bólu. W przysiędze lekarskiej Hipokratesa (470-377 BC) napisane jest: „przysięgam Apollinowi lekarzowi, Asklepiosowi, Hygei i Panakei, wszystkim bogom i boginiom biorąc ich za świadków... że nie będę ciął chorych cierpiących na kamienie pozostawiając to osobom praktykującym w tych czynnościach…” Leczeniem kamicy układu moczowego (praktycznie wyłącznie kamicy pęcherza moczowego) zajmowali się cyrulicy a śmiertelność wynosiła ponad 50%. Najstarszy kamień moczowy znaleziony został w mumii z El-Amrah w Egipcie sprzed blisko 7000 lat.

Rys. Lokalizacja bólu w ataku kolki nerkowej.

Patofizjologia bólu w kolce nerkowej

Atak kolki nerkowej wywołany jest nagłą przeszkodą w odpływie moczu, która najczęściej spowodowana jest złogiem (potocznie nazywanym kamieniem), który przemieścił się z nerki do moczowodu. U zdrowego człowieka mocz jest nieustannie produkowany i swobodnie spływa moczowodami do pęcherza moczowego. W przypadku kamicy moczowodowej odpływ moczu jest utrudniony lub całkowicie zablokowany co powoduje wzrost ciśnienia moczu w moczowodzie powyżej przeszkody i układzie kilelichowo-miedniczkowym nerki. Rozciągnięcie moczowodu, miedniczki nerkowej lub kielichów nerki powoduje aktywację włókien nocyceptywnych zlokalizowanych podśluzówkowo odpowiedzialnych za przewodzenie bólu do ośrodkowego układu nerwowego. Ból przewodzony jest przez nerwy podżebrowe, nerw biodrowo-podbrzuszny lub płciowo-udowy w zależności od lokalizacji złogu w moczowodzie. Mocz zgromadzony powyżej kamienia powoduje rozciągnięcie ściany moczowodu co powoduje uwolnienie mediatorów stanu zapalnego i aktywację receptorów bólowych. Złóg tkwiący w moczowodzie powoduje miejscowe niedokrwienie ściany moczowodu i uruchomienie reakcji zapalnej. Nerwy drażnione w czasie ataku kolki nerkowej biorą udział w unerwieniu przewodu pokarmowego co tłumaczy objawy ze strony przewodu pokarmowego występujące w czasie kolki - mdłości, wymioty, wzdęcie brzucha. W niektórych przypadkach objawy ze strony przewodu pokarmowego dominują nad klasycznym objawem kolki jakim jest ból w okolicy lędźwiowej.

Rosnące ciśnienie w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki powoduje uwolnienie prostaglandyny E2 wywołując wzmożoną czynność skurczową moczowodu. Prostaglandyna E2 odpowiedzialna jest za poszerzenie tętniczek doprowadzających kłębuszków nerkowych co zwiększa przepływ krwi powodując zwiększoną produkcję moczu. Pierwsza faza kolki nerkowej wywołana mediatorami zapalnymi trwa od 60-90 minut. W fazie drugiej zapoczątkowanej skurczem tętniczek wyprowadzających krew z kłębuszka nerkowego zmniejsza się przepływ krwi i produkcja moczu. Zmniejszony przepływ krwi w ostrej kolce nerkowej nie ma negatywnego wpływu na funkcję nerki, ale przewlekła blokada w odpływie moczu powoduje nieodwracalne zniszczenia warstwy korowej nerki.

Objawy kolki nerkowej

Atak kolki nerkowej charakteryzuje się nagłym początkiem, silnego, uporczywego bólu w okolicy lędźwiowej, któremu towarzyszą mdłości, wymioty, uczucie wzdęcia brzucha a w przypadku złogów zlokalizowanych w dolnym odcinku dołączają objawy ze strony układu moczowego (częstomocz,parcie na mocz etc.) Ból w kolce nerkowej może promieniować z okolicy lędźwiowej do śródbrzusza, podbrzusza, pachwiny, jądra lub warg sromowych większych. U większości pacjentów cierpiących z powodu kolki nerkowej występują nudności, wymioty, wzdęcie brzucha, uczucia parcia na stolec i zatrzymanie gazów.Lokalizacja złogu w moczowodzie koreluje z miejscem bólu i jego promieniowaniem. Pacjent w czasie ataku kolki nerkowej jest niespokojny, nie może znaleźć dogodnej pozycji ciała czego nie obserwuje się w przypadku ostrych schorzeń jamy brzusznej (chory z zapalniem otrzewnej unika poruszania się gdyż każdy ruch nasila ból). W badaniu przedmiotowym charakterystyczny jest dodatni objaw Goldflama i brak objawów otrzewnowych. Objaw Goldflama opisywany jest jako nasilenie bólu w okolicy lędźwiowej w czasie jej opukiwania. W celu zbadania objawu Goldflama lekarz kładzie płasko dłoń w okolicy lędźwiowej i opukuje ją przeciwną dłonią oceniając reakcję chorego. U większości pacjentów z kolką występują mdłości lub wymioty spowodowane podrażnieniem nerwów, które wspólnie unerwiają torebkę nerki i jelita. U części chorych występuje zmiana zabarwienia moczu - od mętnego poprzez różowy do żywo czerwonego.

Lokalizacja bólu w ataku kolki nerkowej

Włókna nerwowe unerwiające łącznotkankową torebkę nerki są głownie przedzwojowymi, współczulnymi nerwami dochodzącymi do rdzenia kręgowego na wysokości Th11-L2 (piersiowy i lędźwiowy odcinek rdzenia na wysokości kręgów od 11 piersiowego - Th11 do drugiego lędźwiowego). W zależności od lokalizacji kamienia w moczowodzie możliwe są różne objawy spowodowane różnicami w unerwieniu poszczególnych odcinkach moczowodu.

* Złóg zlokalizowany w górnym odcinku moczowodu i miedniczce nerkowej powoduje ból okolicy lędźwiowej, który może promieniować do boku.
* Kamień w środkowym odcinku moczowodu - najczęściej powoduje ból okolicy lędźwiowej promieniujący do podbrzusza co może imitować zapalenie wyrostka robaczkowego (złóg w prawym moczowodzie) lub zapalenie uchyłków jelita (kamień w lewym moczowodzie).
* Złóg w dolnym odcinku moczowodu - może powodować ból promieniujący do pachwiny, jądra, wargi sromowej większej u kobiety co związane jest z unerwieniem przez nerw płciowo-udowy i biodrowo-pachwinowy. Kamica dolnego odcinka moczowodu może być przyczyną bólu w podbrzuszu z towarzyszącymi objawami ze strony pęcherza moczowego takimi jak parcie na mocz, częstomocz, ból w czasie oddawania moczu.

Badania wykonywane w kolce nerkowej

Badanie przedmiotowe i wywiad zebrany od pacjenta stanowią podstawę rozpoznania ataku kolki nerkowej. Miejscowo stwierdza się dużą bolesność okolicy lędźwiowej po stronie zajętej nerki i dodatni objaw Goldflama czyli nasilenie bólu pleców podczas opukiwania-wstrząsania okolicy lędźwiowej.

USG jest podstawowym badaniem w diagnostyce obrazowej chorych z kolką nerkową. W klasycznym przypadku w USG widoczne jest poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego nerki (często opisywane jako wodonercze) i górnego odcinka moczowodu. Badanie jest nieinwazyjne, bezpieczne i może być wielokrotnie powtarzane nawet u kobiet w ciąży, u których USG pozostaje metodą z wyboru w diagnostyce obrazowej. Badanie pozwala na ocenę wielkości złogów w nerce, wielkości i echogeniczności nerki. Badanie nie pozwala na obrazowanie moczowodu - USG pozwala na uwidocznienie złogu w połaczeniu miedniczkowo-moczowodowy, ujściu pęcherzowym moczowodu i w niektórych przypadkach w moczowodzie na wysokości skrzyżowania z naczyniami biodrowymi. U większości chorych z kolką USG nie pozwala na ustalenie jaka jest wielkość i lokalizacja złogu.

Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej nazywane też zdjęciem nerek i pęcherza (od angielskiego KUB - Kidney Ureter and Bladder) pozwala na uwidocznienie złogów wysyconych solami wapnia. Cienie wapienne widoczne na zdjęciu pozwalają na ustalenie wielkości i lokalizacji złogu co pozwala na zaplanowanie dalszego postępowania i ocenę efektów leczenia objawowego. Według wytycznych EAU (Europejskie Towarzystwo Urologiczne) złotym standardem w diagnostyce obrazowej kolki nerkowej jest tomografia komputerowa (w skrócie KT lub CT).

Urografia czyli seria kliku zdjęć rentgenowskich jamy brzusznej wykonanych po dożylnym podaniu kontrastu jest niezastąpionym badaniem pozwalającym na ocenę budowy układu moczowego oraz jego czynności w przypadku kamicy moczowodowej. Urografia pozwala na uwidocznienie złogów cieniodajnych, ich wielkości, kształtu i lokalizacji. Urografia pozwala na wizualizację budowy układu moczowego i ocenę jego czynności. Badanie nie może być wykonane u pacjentów uczulonych na kontrast i pacjentów z niewydolnością nerek (podwyższona kreatynina, spadek eGFR).

Badanie ogólne moczu może wykazać krwinkomocz (obecność erytrocytów) lub krwiomocz makroskopowy - czerwona barwa moczu spowodowana domieszka krwi. Brak nieprawidłowości w badaniu ogólnym moczu nie wyklucza kamicy moczowodowej. Obecność kryształów w badaniu ogólnym moczu (szczawiany wapnia, kryształy kwasu moczowego, cystyny) nie upoważnia do postawienia rozpoznania kamicy moczowodowej i wyrokowania na temat składu złogu w moczowodzie.

Diagnostyka różnicowa kolki nerkowej

Wiele chorób może powodować dolegliwości podobne do kolki nerkowej. Zadaniem lekarza jest ustalenie czy objawy stwierdzone u pacjenta spowodowane są blokadą w odpływie moczu z nerki, czy inną przyczyną. Wśród najczęstszych schorzeń, które mogą imitować kolkę nerkową wymienia się:
* ból mięśniowo-szkieletowy (zespoły bólowe kręgosłupa najczęściej będące wynikiem dyskopatii)
* zapalenie wyrostka robaczkowego
* zapalenie przydatków, ciąża pozamaciczna, skręt torbieli jajnika
* zapalenie uchyłków jelita grubego
* odmiedniczkowe zapalenie nerek
* pęknięty tętniak aorty brzusznej
* skręt jądra
* niedrożność przewodu pokarmowego

Leczenie kolki nerkowej

Podstawowym celem w przypadku kolki nerkowej jest opanowanie bólu. W leczeniu przeciwbólowym wykorzystywane są niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i opioidy.

Leczenie ułatwiające wydalenie kamienia z moczowodu (MET - medical expulsion therapy) stosowane jest u chorych, którzy mają dużą szansę na samoistne wydalenie złogu. W przypadku złogów poniżej 4 milimetrów większości chorych uda się samoistne wydalenie złogu. Największe korzyści z leczenia wspomagającego wydalenie złogu odniosą pacjenci ze złogami od 4-10 milimetrów. Zastosowanie MET zmniejsza ilośc epizodów kolki nerkowej i w znacznym stopniu zmniejsza ilość stosowanych leków przeciwbólowych (rzadsza konieczność zgłaszania się do SOR, lekarza rodzinnego etc.). Reakcja zapalna wywołana przez kamień w moczowodzie powoduje wzrost stężenia wolnego wapnia w cytoplazmie komórek co skutkuje skurczem moczowodu nasilając blokadę w odpływie moczu z nerki. Zastosowanie blokerów kanału wapniowego takich jak amlodypina lub nifedypina zmniejszają kurczliwość ściany moczowodu. Leczenie ułatwiające wydalenie kamienia powinno być prowadzone pod nadzorem urologa i zaprzestane natychmiast w przypadku pojawienia się infekcji, pogorszenia funkcji nerek lub nasilonych dolegliwości bólowych. Według wytycznych EAU MET skuteczność MET analizowano w czasie 4 tygodni obserwacji.  

Leki ułatwiające wydalenie kamienia z moczowodu:
* niesteroidowe leki przeciwzapalne poprze hamowanie mediatorów stanu zapalnego zmniejszają obrzęk ściany moczowodu spowodowany drażniącym działaniem złogu i zmniejszają nadmierną kurczliwość moczowodu spowodowaną przez prostaglandyny.
* alfa-blokery - grupa leków standardowo stosowana w leczeniu łagodnego przerostu gruczołu krokowego zastosowana w leczeniu kolki nerkowej zmniejsza liczbę epizodów kolki nerkowej i zapotrzebowania na leki przeciwbólowe. Wsród najczęściej stosowanych wymienia się tamsulozynę - selektywny alfa-bloker.
* kortykosteroidy poprzez hamowanie reakcji zapalnej mogą ułatwić pasaż złogu
* blokery kanału wapniowego (amlodypina i nifedypina) zastoswane w leczeniu ułatwiającym wydalenie kamienia zwiększają odsetek wydalonych kamieni, ale nie zmniejszają zapotrzebowania na leki przeciwbólowe

Domowe sposoby leczenia kolki nerkowej

W przypadku ataku kolki nerkowej należy zapewnić choremu spokój i dążyć do opanowania bólu. W celu uśmierzenia bólu można zastosować leki dostępne bez recepty takie jak Pyralgina (metamizol), APAP (paracetamol) lub Ibuprom (ibuprofen). Gorąca kąpiel w wannie lub pod prysznicem może przynieść choremu ulgę. Rozgrzewanie okolicy lędźwiowej np. termoforem lub poduszką elektryczną jest często praktykowane przez chorych zmagających się z kolką nerkową. Oprócz leków o działaniu przeciwbólowym można podać choremu leki działające rozkurczowo takie jak NO-SPA lub Scopolan.

Leki przeciwbólowe stosowane w leczeniu kolki nerkowej

Niesteroidowe leki przeciwzapalne - NLPZ są lekiem pierwszego rzutu w leczeniu kolki nerkowej. W przypadku uporczywego bólu, który nie ustępuje po NLPZ do farmakoterapii dołączane są leki opioidowe. Uśmierzenie bólu jest głównym celem u chorych cierpiących z powodu kamicy moczowodowej. Metamizol (nazwa handlowa Pyralgina) oraz diklofenak wymieniane są wśród leków pierwszego rzutu w leczeniu ataku kolki nerkowej. Diklofenak powinien być ostrożnie stosowany u pacjentów z niewydolnością serca, chorobą niedokrwienną serca i u pacjentów z chorobami naczyń mózgowych.  TRamadol i pentazocyna wymieniane są jako leki drugiego rzutu w leczeniu kolki nerkowej.

Odprowadzenie moczu w kolce nerkowej - wskaznia do odbarczenia nerki

U części pacjentów z kamicą moczowodową występują wskazania do odbarczenia nerki. Odprowadzenie moczu uzyskiwane jest poprzez założenie cewnika moczowodowego przez cewkę moczową lub wytworzenie przetoki nerkowej - nefrostomii. Wśród wskazań do pilnego odblokowania nerki wymienia się wodonercze ze współistniejącym zakażeniem - ryzyko urosepsy, brak efektu po zastosowanym leczeniu przeciwbólowym, pogarszającą się funkcję nerek i wodonercze w przypadku nerki jedynej z towarzyszącym bezmoczem.

Zapobieganie nawrotom kolki nerkowej

U większości pacjentów atak kolki nerkowej jest jednorazowym epizodem w życiu, ale są też chorzy, którzy doświadczą wielokrotnie kolki nerkowej, który będzie wymagał pomocy lekarskiej. Pacjenci z tendencją do powstawania złogów w układzie moczowym stanowią grupę ryzyka nawrotowych epizodów kamiczych. Zapobieganie nawrotom kolki nerkowej polega na dążeniu do zmniejszenia stężenia w moczu składników tworzących kamienie poprzez redukcję ich wydalania w moczu lub rozcieńczenie moczu przez wzrost jego produkcji. W celu uzyskania wzrostu diurezy (produkcji moczu) zaleca się wypijanie dużych ilości płynów obojętnych - najlepiej wody. Zwiększenie ilości wypijanych płynów ma szczególne znaczenie przed snem i w czasie zwiększonej aktywności fizycznej. Zalecana objętość wydalonego moczu u chorych z kamicą nerkową powinna wynosić od 2-2,5 litra. W zależności od rodzaju kamicy nerkowej pacjenci mogą wymagać leczenia, którego celem jest zmiana odczynu moczu na kwaśny lub zasadowy.