PCNL - nefrolitotomia przezskórna

PCNL - usunięcie kamieni nerkowych przez przetokę

PCNL jest skrótem od Percutaneous Nephrolithotripsy co oznacza przezskórne usunięcie złogu z nerki. PCNL jest zabiegiem endoskopowym polegającym na wprowadzeniu specjalnego wziernika - nefroskopu do układu kielichowo-miedniczkowego nerki. Operacja polega na wykonaniu niewielkiego nacięcia 1-2 cm w okolicy lędźwiowej i wytworzeniu przetoki - kanału między skórą a wnętrzem nerki. W wykonany kanał wprowadzany jest specjalny płaszcz - rurka, przez którą urolog wprowadza nefroskop i narzędzia niezbędne do kruszenia oraz usuwania złogów.

Historia przezskórnego usuwania kamieni nerkowych

Dostęp do nerki wykonany został w sposób klasyczny z cięcia lędźwiowego.
Przezskórny dostęp do układu kielichowo-miedniczkowego nerki po raz pierwszy wykonany został przez Goodwina w 1955. Goodwin próbując wykonać przezskórną arteriografię nerki z wodonerczem nakłuł układ zbiorczy nerki uzyskując odpływ moczu. Po zabiegu Goddwin pozostawił cewnik co uznawane jest za pierwsze założenie nefrostomii. Za początek techniki PCNL uznaje się rok 1976 kiedy Fernström and Johansson wykonali pierwszy zabieg usunięcia złogu z nerki z dostępu przezskórnego.
W 1941 Rupel i Brown po raz pierwszy wykonali wziernikowanie nerki przy użyciu sztywnego cystoskopu.

Ryc. Płaszcz Amplatza 26 CH wprowadzony przez dolny kielich nerki. Nefroskop - endoskop wykorzystywany do PCNL.

Wskazania do PCNL

      kamienie nerkowe większe niż 20 mm
      kamienie niepodatne na ESWL i URSL
      kamica odlewowa nerki
      liczne złogi o wielkości ponad 1 cm
      kamica u chorych ze zwężeniem połaczenia miedniczkowo - moczowodowego
      kamica połączenia miedniczkowo-moczowodwego i proksymalnego odcinka moczowodu
      kamica u pacjentów otyłych
      kamica u pacjentów z nieprawidłowościami anatomicznymi np. nerka podkowiasta

PCNL może być techniką wykorzystywaną w leczeniu kamieni, których nie udało się skruszyć ESWL oraz innymi technikami np. Złogi zbudowane z cystyny oraz jednowodnego szczawianu wapnia mogą wymagać PCNL ze względu na niską skuteczność ESWL. PCNL wykorzystywane jest także jako opcja leczenia kamicy w uchyłkach kielichów.

Przeciwwskazania do PCNL

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do PCNL jest aktywne zakażenie układu moczowego ze względu na ryzyko urosepsy w czasie operacji lub w okresie pooperacyjnym. Zaburzenia krzepnięcia krwi oraz stosowanie leków antyagregacyjnych wyklucza wykonanie PCNL. Przed operacją konieczne jest odstawienie leków przeciwpłytkowych i zastąpienie ich heparyną drobnocząsteczkową. PCNL nie może być wykonywany u kobiet w ciąży. Nieprawidłowe położenie jelita stwierdzone w tomografii komputerowej poprzedzającej PCNL może wykluczyć bezpieczne wykonanie dostępu do nerki.

Pacjenci otyli oraz chorzy z niewydolnością serca i zaburzeniami oddychania mogą nie kwalifikować się do PCNL ze względu na ułożenie chorego na brzuchu w czasie zabiegu.

Standardowy PCNL, Mini PCNL, Ultra-mini PCNL czy Micro PCNL

Standardowy PCNL jest metodą leczenia kamicy o wysokiej skuteczności szacowanej na około 85%. Zabieg jest minimalnie inwazyjny, ale nie jest pozbawiony powikłań związanych z wytworzeniem kanału pomiędzy układem kielichowo-miedniczkowym nerki a skórą okolicy lędźwiowej chorego. Do oznaczania średnicy płaszczy endoskopowych tak jak i cewników w urologii stosowana jest skala francuska lub system francuski, w której rozmiar cewnika oznaczany jest skrótem F lub CH. Średnica 1 Fr ( inaczej 1 CH) odpowiada średnicy 1/3 mm. Rozwój technologii w ciągu ostatnich lat zmierzał do ograniczenia iwazyjności PCNL i zmniejszenia ilości powikłań związanych z wytworzeniem kanału o dużej średnicy. Standardowy PCNL wymagał wytworzenia kanału w miąższu nerki o średnicy 24-34 F co odpowiada 7,92 do 11,2 mm. Szeroki kanał dostępowy umożliwia zastosowanie standardowej optyki stsosowanej w endoskopii gwarantującej bardzo dobrą widoczność. Duża średnica płaszcza przekłada się na niższe ciśnienie płynu płuczącego w nerce i możliwość użycia narzędzi endoskopowych do usuwania większych fragmentów kamienia. Mniejsza średnica osprzętu zmniejsza ryzyko powikłań w postaci krwawienia i przyspiesza proces rekonwalescencji. W przypadku Micro-PCNL wykorzystywana jest kanał o średnicy 4,8-5 FR co wymaga kanału o średnicy około 1 milimetra!

Ryc. 1 F odpowiada średnicy 0,33 milimetra. W przypadku standardowego PCNL średnica płaszcza endoskopu wynosi od 7,92 do 11,22 milimetra. W czasie Mini PCNL wykorzystuje się płaszcze o średnicy od 3,96 do 6,6 milimetra. Micro PCNL wykonywany z użyciem all seing needle wykorzystuje płaszcz o średnicy 1,65 mm.

Przebieg operacji PCNL

PCNL jest zabiegiem endoskopowym, na który składa się kilka etapów. Operacja wykonywana jest na soli operacyjnej i wymaga znieczulenia regionalnego (znieczulenie zewnątrzoponowe nazywane potocznie zastrzykiem w kręgosłup) lub znieczulenia ogólnego złożonego - chory jest zaintubowany w czasie operacji.

    1.    W pierwszym etapie chory układany jest na plecach w pozycji ginekologicznej - nogi chorego uniesione są na specjalnych podpórkach. Urolog przez cewkę wprowadza cystoskop do pęcherza moczowego i uwidacznia ujście moczowodu po stronie operowanej nerki. Do moczowodu wprowadzany jest cienki cewnik moczowodowy - cienka rurka wykonana z elastycznego tworzywa sztucznego. Do pęcherza wprowadzany jest cewnik Foley’a, który wykorzystywany jest do umocowania cewnika moczowodowego i zapewnia odpływ płynu płuczącego z nerki do pęcherza.
    2.    W kolejnym etapie chory układany jest na brzuchu na specjalnych gąbkowych podkładkach tak aby zapewnić dogodny dostęp do okolicy lędźwiowej. Kończyny górne chorego układane są pod kątem 90 stopni w taki sposób aby uniknąć ucisku na splot ramienny. Część urologów wykonuje PCNL w ułożeniu na plecach. Skuteczność obu technik ułożenia (na brzuchu/na plecach) jest porównywalna a wybór zależy od osobistych preferencji operatora.
    3.    Po obmyciu pola operacyjnego i obłożeniu jałowymi serwetami przez cewnik moczowodowy podawany jest środek kontrastowy w celu uwidocznienia układu kielichowo-miedniczkowego z wykorzystaniem rentgenowskiego ramienia C. Urolog wybiera dogodny dostęp do układu kielichowo-miedniczkowego przez niewielkie nacięcie w linii pachowej tylnej (okolica lędźwiowa). Preferowany dostęp przebiega przez miąższ nerki i sklepienie kielicha w grupie dolnej.  Do wykonania nakłucia UKM używa się specjalnej igły z mandrynem a cała procedura wykonywana jest pod kontrolą obrazu RTG lub USG. Odpływ moczu z igły potwierdza prawidłowy dostęp do nerki.
    4.    Przez igłę wprowadzany jest drut wiodący i usuwa się igłę. Po drucie wprowadza się do układu zbiorczego nerki rozszerzadła o stopniowo rosnącej średnicy w celu wytworzenia kanału roboczego przetoki. Część urologów oprócz nakłucia do wprowadzenia drutu wiodącego wykonuje dodatkową punkcję w celu wprowadzenia drutu zabezpieczającego, który wprowadzany jest przez nerkę do moczowodu i pęcherza. Kanał roboczy wytwarzany jest po drucie wiodącym za pomocą rozszerzadeł Amplatza lub z wykorzystaniem specjalnego balona rozprężanego do 10 ATM. Kanał przetoki rozszerzany jest do kalibru płaszcza ostatniego rozszerzadła tj. 26 CH. Płaszczem nazywana jest metalowa rurka, przez którą wprowadzany jest wziernik - nefroskop. Nefroskop zaopatrzony jest w układ optyczny i kanał roboczy do wprowadzania narzędzi endourologicznych. Obraz z nefroskopu przekazywany jest do monitora. Po uwidocznieniu złogu w nerce urolog usuwa go w całości lub kruszy z wykorzystaniem różnych technik - litotryptor ultradźwiękowy, laser holmowy, litotryptor pneumatyczny. Klasyczny sztywny nefroskop w dobrze wyposażonych ośrodkach może być zastąpiony gietkim cystoskopem co umożliwa wziernikowanie kielichów bez konieczności wykonywania dodatkowego dostępu. Klasyczny płaszcz nefroskopu ma średnicę 26CH i coraz częściej zastępowany jest przez tzw. mini-PCNL, który wykonywany jest z zastosowaniem płaszcza o średnicy 15-18Ch.
    5.    Po usunięciu fragmentów złogu z nerki przez płaszcz Amplatza wprowadzany jest cewnik nefrostomijny - rurka, przez którą będzie odpływał mocz z nerki, fragmenty pokruszonego złogu i skrzepy. U części pacjentów urolog może zdecydować, że nie pozostawii cewnika nefrostomijnego zastępując go cewnikiem DJ założonym do moczowodu przez nefroskop. Rana po dostępie jest zaszywana a cewnik nefrostomijny doszywany do skóry. Zastosowanie nefrostomii po zabiegu PCNL stosowane jest w celu zmniejszenia krwawienia z kanału dostępu i drenażu układu zbiorczego nerki z moczu, fragmentów kruszonego kamienia i skrzepów.
    6.    Po zabiegu chory przewożony jest na salę pooperacyjną gdzie monitorowany jest przez około 60 minut. U pacjentów, u których wykonano dostęp przez górny kielich zaleca się wykonanie zdjęcia rentgenowskiego w celu oceny czy nie doszło do odmy opłucnowej.

Powikłania PCNL

PCNL jest zabiegiem trudnym technicznie i w części przypadków może wymagać konwersji do klasycznej operacji otwartej. Tak jak każdy zabieg PCNL ma swoje specyficzne powikłania. W 2011 roku Clinical Research Office of the Endourological Society opublikowało wyniki badania analizujące PCNL przeprowadzony u 5803 pacjentów w 96 europejskich ośrodkach. Poniżej przedstawiono kompilację najczęstszych powikłań PCNL:
      krwawienie wymagające przetaczania krwi - 5,7-20%
      gorączka powyżej 38,5 stopnia - 10,5-20%
      Uszkodzenie opłucnej (pneumothorax, hydrothorax) 1,8-3,1%
      urosepsa - 1%
      uszkodzenie jelita grubego i narządów jamy brzusznej - 1%
      zgon w okresie okołooperacyjnym - 0,3%

Zalecenia dla pacjentów po zabiegu PCNL

Odbierając kartę informacyjną wydawaną w czasie wypisu ze szpitala należy przyczytać wszystkie zalecenia lekarskie i pielęgniarskie. W razie jakichkolwiek wątpliwości należy skontaktować się z personelem oddziału. PCNL jest zabiegiem operacyjnym, po którym należy stosować poniższe zalecenia:

1. Przez 3 tygodnie po zabiegu wskazane jest unikanie zwiększonej aktywności fizycznej i dźwiganie ciężarów. Nie zaleca się ćwiczeń na siłowni, biegania i jazdy na rowerze. Zalecane są spacery i unikanie długotrwałego leżenia w łóżku.
2. Kąpiel w wannie możliwa jest dopiero po wygojeniu rany pooperacyjnej. Przez pierwsze 7-10 dni zaleca się kąpiel pod prysznicem. Rana może być przemywana szarym mydłem i dostępnym bez recepty preparatem o nazwie Octenisept.
3. Szew po zabiegu usuwany jest z reguły po 7-10 dniach. Utrzymanie nici chirurgicznej dłużej w przypadku problemów z dostępem do lekarza nie stanowi problemu, ale może wpłynąć na efekt kosmetyczny.
4. Opatrunki wykonuje się we własnym zakresie. Do opatrywania rany wykorzystuje się jałowy gazik. Opatrunek powinien być przewiweny i zmieniany w miarę potrzeby. Rana sucha bez wysięku może być pozostawiona bez jałowego opatrunku.
5. Odpowiednie nawodnienie ma kluczowe znaczenie w leczeniu kamicy nerkowej. Zaleca się wypijanie takiej ilości płynów aby dobowa objętość moczu nie była niższa niż 2,5 litra. Preferowanym płynem jest woda o niskiej zawartości sodu. Nie zaleca się spożywania napojów z dużą zawartością cukru.
6. W czasie zabiegu PCNL lekarz może zdecydować o pozostawieniu cewnika DJ w moczowodzie. Przed wyjściem do domu należy sprawdzić termin w jakim cewnik ma być usunięty. Cewnik moczowodowy może powodować dyskomfort objawiający się uciążliwym parciem na mocz i pobolewaniem okolicy lędźwiowej szczególnie w czasie lub po oddaniu moczu. Nie należy przepełniać pęcherza i używać tłoczni brzusznej w czasie oddawania moczu.
7. 14 dni po ostatniej dawce antybiotyku należy wykonać posiew moczu.
8. Dieta po PCNL powinna być lekkostrawna. Zastosowanie diety specyficznej dla danego typu kamicy nerkowej nie ma wpływu na przebieg pooperacyjny i ma znaczenie wyłącznie w zapobieganiu kamicy nerkowej.
9. W przypadku gdy pacjent po PCNL wypisywany jest do domu z nefrostomią zaleca się codzienną zmianę opatrunków z kontrolą umocowania drenu nefrostomijnego. W czasie zmiany opatrunku zaleca się doklejenie krótkiego fragmenu drenu do skóry za pomocą plastra tak aby zabezpieczyć go przed przypadkowym wyrwaniem. Obecność moczu w worku oznacza, że cewnik nefrostomijny jest drożny. Worek na mocz powinien być utrzymywany poniżej nerki. Skóra w okolicy drenu może być przemywana wodą z szarym mydłem lub Ocetniseptem. Niewielkie zaczerwienienie skóry w miejscu przetoki jest często obserwowane i nie powinno budzić niepokoju. W przypadku masywnego krwiomoczu należy niezwłocznie zgłosić się do szpitala.
10. PCNL jest zabiegiem inwazyjnym i u części pacjentów przez kilka dni po operacji może być konieczność stosowania leków przeciwbólowych zgodnie z zaleceniami z karty informacyjnej. Jeśli chorujesz na chorobę wrzodową żołądka lub dwunastnicy albo masz alergię na niesteroidowe leki przeciwzapalne poinformuj o tym lekarza wypisującego receptę.

Niepokojące objawy i kiedy należy zgłosić się do lekarza po operacji PCNL

Każdy pacjent po przebytym PCNL powinien być przygotowany na możliwe powikłania po operacji i wiedzieć jak postępować w przypadku wystąpienia niepokojących objawów. Niezwłoczny kontakt z lekarzem jest niezbędny gdy u pacjenta po PCNL wystąpi jeden z poniższych objawów:

      ból okolicy lędźwiowej lub brzucha silniejszy niż w chwili opuszczania oddziału
      gorączka czyli temperatura powyżej 38°C lub dreszcze z narastającą gorączką
      masywny krwiomocz lub krwiomocz ze skrzpami
      duszność lub ogólne złe samopoczucie z pogorszeniem tolerancji wysiłku fizycznego
      ból w klatce piersiowej lub problemy z oddychaniem
      bolesny obrzęk kończyny dolnej szczególnie w okolicy łydki lub uda
      obrzęk okolicy rany pooperacyjnej, któremu może towarzyszyć zaczerwienienie skóry i wyciek krwistej lub ropnej treści