Infekcyjne powikłania kamicy nerkowej

„Kamica infekcyjna” czyli inaczej kamica odlewowa nerek lub kamica struwitowa jest rodzajem kamicy nerkowej, której powstanie jest wynikiem zakażenia układu moczowego bakteriami mającymi zdolność rozkładu mocznika. Bakterie te produkują enzym niezbędny do rozłożenia mocznika. Kamica odlewowa częściej występuje u kobiet oraz pacjentów z wadami układu kielichowo-miedniczkowego, które powodują zaleganie moczu w nerce. Kamienie infekcyjne mogą w całości wypełnić układ kielichowo-miedniczkowy nerki co wiąże się z dużymi trudnościami w ich leczeniu. Najczęściej wykonywanym zabiegiem operacyjnym w leczeniu kamicy odlewowej jest przezskórna nefrolitotrypsja czyli PCNL. PCNL może być łączony z RIRS lub ESWL w zależności od warunków anatomicznych nerki i wielkości kamicy resztkowej po zabiegu.

Fot. Złóg odlewowy usunięty z nerki pacjenta z przewlekłym zakażeniem układu moczowego Proteus mirabilis.

Ze względu na specyficzną budowę kamieni struwitowych operacja PCNL wiąże się z ryzykiem wystąpienia ciężkiego powikłania jakim jest urosepsa pomimo jałowego moczu przed zabiegiem i profilaktyki antybiotykowej. Kamienie infekcyjne zbudowane są z fosforanu magnezowo-amonowego, który tworzy konglomerat z białkami tworzącymi włókniste struktury i bakteriami, które mogą być jądrem krystalizacji. Skomplikowana i niejednorodna struktura powoduje, że bakterie wewnątrz kamienia mają doskonałe warunki do przetrwania w czasie antybiotykoterapii.

Czy kamica nerkowa zawsze ma związek z infekcją układu moczowego?

Kamica nerkowa może być zarówno wynikiem zakażenia układu moczowego jak i jego przyczyną. Kamica struwitowa (inaczej infekcyjna lub odlewowa) jest wynikiem przewlekłego lub nawracającego zakażenia bakteriami produkującymi ureazę - enzym rozkładający mocznik zawarty w moczu. Kamienie nerkowe, które powstały jako wynik zaburzeń metabolicznych skutkujących krystalizacją substancji zawartych w moczu mogą powodować utrudnienie odpływu moczu z nerki co skutkuje powstaniem zakażenia układu moczowego wtórnego do zaburzeń odpływu moczu z nerki.

Rozwój kamicy struwitowej związany jest z zakażeniem układu moczowego wywołanym przez bakterie produkujące ureazę: Proteus, Mycoplasma, Staphylococcus aureus, Providencia. Enzym produkowany przez te bakterie rozkłada mocznik do amoniaku i dwutlenku węgla. Produkty powstałe z rozkładu mocznika powodują zasadowy odczyn moczu co zmniejsza rozpuszczalność fosforanów w moczu i zwiększa krystalizację fosforanu amonowo magnezowego.

Powikłania infekcyjne URS, RIRS i PCNL

Kamica układu moczowego leczona jest z wykorzystaniem minimalnie inwazyjnych procedur endoskopowych takich jak URS, RIRS czy PCNL. Pomimo profilaktyki antybiotykowej przed operacją i dążeniu do jałowego moczu przed zabiegiem powikłania infekcyjne są częstym problemem klinicznym. Zakażenie układu moczowego jest najczęściej występującym powikłaniem leczenia kamicy układu moczowego. Pomimo jałowego wyniku posiewu moczu oraz podania antybiotyku o szerokim spektrum działania gorączka  lub urosepsa występują odpowiednio u 4% i 0,7% operowanych pacjentów. Powikłania infekcyjne mają związek z kolonizacją złogów przez bakterie rozkładające mocznik. Ciśnienie płynu płuczącego wykorzystywane w czasie endoskopii w połączeniu z mikrourazami śluzówki układu kielichowo-miedniczkowego nerki sprzyjają przedostawaniu się bakterii z moczu do krwi.

Zapobieganie powikłaniom infekcyjnym w leczeniu kamicy układu moczowego

Zaleca się wykonanie posiewu moczu z pęcherza moczowego lub z nefrostomii przed planowanym zabiegiem kamicy moczowej. Pacjenci z dużymi złogami w układzie kielichowo-miedniczkowym oraz chorzy o podwyższonym ryzyku zakażenia (np. cukrzyca) mogą wymagać kilkudniowej antybiotykoterapii przed planowanym zabiegiem operacyjnym. W czasie PCNL zaleca się pobranie moczu z układu kielichowo-miedniczkowego lub pobranie fragmentu kruszonego kamienia na posiew. Kluczową rolę w minimalizacji ryzyka wystąpienia zakażenia układu kielichowo-miedniczkowego jest zastosowanie drenażu po operacji w postaci cewnika moczowodowego (pig-tail lub prosty) albo nefrostomii.

Wykonanie posiewu przed planowaną operacją kamicy układu moczowego

Pobranie próbki moczu na posiew pozwala na ocenę czy w moczu występują bakterie i na jakie antybiotyki są wrażliwe. Do pobrania próbki konieczny jest jałowy (sterylny) pojemnik na mocz dostępny w każdej aptece. Przed pobraniem materiału należy umyć ręce i okolicę ujścia zewnętrznego cewki moczowej. Najbardziej miarodajny jest mocz pobrany rano po przebudzeniu. Bardzo ważne jest aby do pojemnika pobrany był mocz ze środkowego strumienia. Pierwsza porcja moczu powinna być oddana do toalety żeby oczyścić cewkę moczową, następnie pobiera się około 10-15 mililitrów moczu do pojemnika tak aby nie dotykać jego wewnętrznych ścianek a końcową porcję moczu należy oddać do toalety. Pobrana próbka powinna jak najszybciej trafić do punktu pobrań. W przypadku problemów z transportem próbka moczu powinna być umieszczona w lodówce. Należy pamiętać, że nieprawidłowo pobrana próbka może skutkować niepotrzebną antybiotykoterapią lub nieskutecznym leczeniem ewentualnych powikłań infekcyjnych. Szczegóły pobrania moczu na posiew przed URS, RIRS lub PCNL należy uzgodnić z lekarzem kierującym na zabieg.

Pobranie próbki moczu u chorego z założoną nefrostomią wymaga wymiany worka do zbiórki moczu na świeży bezpośrednio przed pobraniem moczu do badania. Po wymianie worka na mocz należy odczekać aż spłynie do niego około 50 mililitrów moczu a następnie spuścić z worka do sterylnego pojemnika na mocz około 10-15 mililitrów moczu uważając aby nie zbrudzić wewnętrznych ścianek pojemnika.

Urosepsa jako powikłanie leczenia kamicy moczowej

Urosepsa jest to zespół uogólnionej reakcji zapalnej w odpowiedzi na zakażenie układu moczowego. Sepsa jest najcięższym rodzajem zakażenia, która może prowadzić do niewydolności wielonarządowej a nawet śmierci. Urosepsa ma gwałtowny i nieprzywidywalny przebieg, który spowodowany jest nadmierną, kaskadową reakcją uwalniania cytokin w reakcji na bakteryjny czynnik zapalny. Leczenie urosepsy polega na stosowaniu antybiotyków oraz leczenia objawowego (tlen, nawodnienie, leki przeciwgorączkowe, leki podnoszące ciśnienie). Urosepsa o ciężkim przebiegu wymaga leczenia w oddziale intensywnej terapii. Kluczowe znaczenie dla przebiegu urosepsy ma swobodny odpływ moczu z nerki, który może wymagać założenia cewnika moczowodowego lub wytworzenia przetoki nerkowo-skórnej (jest to nakłucie nerki przez skórę w okolicy lędźwiowej, przez które wprowadzany jest cewnik odprowadzający mocz do worka).

Ryzyko wystąpienia urosepsy po zabiegu urologicznym wzrasta u chorych z cukrzycą oraz u pacjentów z dużymi kamieniami odlewowymi. Im większa jest ilość wytworzonych kanałów dostępu w czasie PCNL i im dłuższy zabieg tym większe ryzyko wystąpienia urosepsy. Śmiertelność wśród chorych we wstrząsie septycznym wynosi około 30-40%.

Roponercze w przebiegu kamicy moczowej

Roponercze (łac. pyonephrosis) to zakażone wodonercze. Zgodnie z definicją roponercze oznacza obecność ropy w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki (UKM) ze współistniejącym odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Przyczyną powstania roponercza jest przeszkoda w swobodnym odpływie moczu z nerki. Zastój moczu w UKM sprzyja rozwojowi zakażenia. Leczenie roponercza polega na drenażu ropnej treści i włączeniu antybiotykoterapii empirycznej a potem celowanej. Drenaż nerki wykonywany jest poprzez założenie nefrostomii lub wprowadzenie cewnika do moczowodu. Po uzyskaniu poprawy klinicznej chorego urolog decyduje o dalszym leczeniu przyczyny roponercza.

Fot. Nefrostomia wytworzona u chorej z roponerczem w przebiegu zastarzałej kamicy moczowodowej. Z wywiadu chora zgłasza nawrotowe kolki nerkowe od ponad 12 miesięcy z okresowym stanem podgorączkowym.

Czy kamica nerkowa może uszkodzić nerki?

Kamica nerkowa jest przyczyną 2% wszystkich przyczyn przewlekłej choroby nerek. Najczęstszą przyczyną przewlekłej choroby nerek potocznie nazywanej niewydolnością nerek jest nieleczona cukrzyca i nadciśnienie tętnicze. Kamienie nerkowe mogą uszkodzić nerki w dwojaki sposób:

1. Złóg w moczowodzie lub złóg w miedniczce, który blokuje odpływ moczu powoduje przewlekły zastój w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki, który przyczynia się do powstania wodonercza. Wysokie ciśnienie wewnątrz nerki powoduje uszkodzenie warstwy miąższowej co prowadzi do jej zaniku i w rezultacie do utraty funkcji. U większości pacjentów kamica powodująca zastój w UKM nerki powoduje dolegliwości co zmusza chorego do poszukiwania pomocy lekarskiej. Diagnostyka obrazowa i leczenie przyczynowe w takim przypadku ratuje czynność nerki.

2. Kamica infekcyjna czyli inaczej odlewowa z reguły powiązana jest z przewlekłym zakażeniem układu moczowego. Długotrwały stan zapalny prowadzi do uszkodzenia funkcji nerki poprzez powstanie blizn pozapalnych w miąższu nerki. Nerka z kamicą odlewową stopniowo traci swoją funkcję i po dłuższym czasie może ulec całkowitemu uszkodzeniu.