Wapń w diecie pacjenta z kamicą nerkową

Wapń w diecie u pacjenta z kamicą nerkową

Wapń jest podstawowym składnikiem kości i stanowi 1,5% masy dorosłego człowieka. 99% wapnia wchodzi w skład kości, zębów i paznokci w postaci fosforanu i węglanu wapnia. 1% wapnia w organizmie występuje w komórkach i płynach ustrojowych w formie zjonizowanej lub związanej z cytrynianami lub fosforanami. 8 na 10 kamieni nerkowych zawiera w swym składzie jony wapnia dlatego wiedza na temat tego pierwiastka jest niezbędna w diecie stosowanej przez osoby zmagające się z kamicą nerkową. Zbyt mała podaż wapnia w diecie wzmaga proces demineralizacji kości, a także sprzyja wzrostowi ilości szczawianów wydalanych z moczem.

Około 80% kamieni nerkowych zbudowanych zawiera w swym składzie wapń z czego 70% to złogi zbudowane ze szczawianu wapnia i 10% z fosforanu wapnia. Zwiększone stężenie jonów wapnia w moczu czyli hiperkalciuria uznana jest za jedną z przyczyn kamicy nerkowej. W przeszłości podstawowym zaleceniem dla pacjentów z hiperkalciurią było ograniczenie produktów bogatych w wapń. Zalecenie ograniczenia spożycia wapnia było powszechne dla pacjentów ze wszystkimi typami kamicy układu moczowego. Ograniczenie wapnia w diecie u pacjentów z kamicą nie zmniejsza stężenia wapnia w moczu i paradoksalnie może zwiększyć tendencję do kamicy wapniowej.

W dużych badaniach udowodniono, że dieta uboga w wapń zwiększa o 34% ryzyko wystąpienia kamicy u młodych mężczyzn oraz u kobiet w każdym wieku [1]. Odwrotna zależność pomiędzy ilością spożywanego wapnia a ryzykiem wystąpienia kamicy nerkowej tłumaczona jest zwiększonym wchłanianiem szczawianów z przewodu pokarmowego, które w diecie ubogo wapniowej nie są wiązane z jonami wapnia. Wapń w przewodzie pokarmowym wiążąc się ze szczawianami nie jest wchłaniany do krwi co automatycznie zmniejsza wydalanie szczawianów przez nerki.

Dobowe zapotrzebowanie na wapń u kobiet w wieku od 19-75 lat wynosi 1000 mg i rośnie do około 1300 mg u dziewcząt poniżej 19 roku życia oraz kobiet karmiących. Zapotrzebowanie dobowe na wapń dla dorosłego mężczyzny w wieku od 19 do 50 lat wynosi 1000 mg i rośnie do około 1300 miligramów u mężczyzn po 51 roku życia.

Rola wapnia w powstawaniu kamieni nerkowych

Hiperkalciuria czyli zbyt wysokie stężenie wapnia w moczu jest najczęstszym zaburzeniem metabolicznym, które zwiększa szansę na krystalizację soli wapnia w moczu. Nie zaleca się chorym z kamicą nerkową zmniejszania ilości wapnia w diecie jako sposobu zapobiegania ich powstawaniu. Zbyt mała ilość wapnia w diecie prowokuje hiperoksalurię czyli sytuację, w której w moczu pojawia się zbyt dużo szczawianów.

Ograniczenie wapnia w kamicy wapniowej

W przeszłości zalecano ograniczenie produktów bogatych w wapń przez pacjentów leczonych z powodu kamicy nerkowej. Głównym źródłem wapnia w diecie jest nabiał czyli mleko i jego przetwory. Wielu pacjentów jest mylnie przekonana, że dieta bogata w wapń sprzyja rozwojowi kamicy bo większość złogów występujących w nerkach zbudowanych jest soli wapnia. Wapń w jelicie wiąże szczawiany przez co zmniejsza się ich wchłanianie do krwi i zmniejsza wydalanie z moczem. Nie należy przyjmować suplementów diety zawierających wapń jako sposób na zmniejszenie wydalania szczawianów w moczu.

Ryzyko wystąpienia kamicy nerkowej wzrasta w czasie przyjmowania preparatów wapnia co tłumaczone jest zwiększonym wydzielaniem jonów wapnia w moczu. W przypadku konieczności suplementacji preparatami wapnia zalecane jest aby były one przyjmowane w czasie posiłków. Suplementy wapnia połykane poza posiłkami czyli w momencie gdy w przewodzie pokarmowym nie ma związków chemicznych, z którymi jony wapnia mogłyby się połączyć (kwas szczawiowy, fityniany) powoduje zwiększone wchłanianie wapnia w jelicie. Niedobór wapnia w diecie aktywuje hormon produkowany przez przytarczyce - parathormon, który uwalnia wapń z kości zwiększając jego stężenia w moczu. Długotrwały nadmiar wapnia w diecie może przyczynić się do powstania złogów w nerkach. Wapń należy ograniczyć wyłącznie u pacjentów z udowodnionym zwiększonym wchłanianiem tego pierwiastka w jelitach.

Źródła wapnia w żywności

Podstawowym źródłem wapnia w diecie jest mleko i jego przetwory. Produkty roślinne zawierają mniej przyswajalnego wapnia ze względu na zawartość szczawianów i fitynianów, które łącząc się z wapniem hamują jego wchłanianie przez jelito. Przyswajalność wapnia z pożywania waha się od 30% i zależna jest od stanu zdrowia i wieku [2]. Aby uzupełnić dobowe zapotrzebowanie na wapń dorosły człowiek powinien wypić około 2 szklanek mleka lub przetworów mlecznych. Najlepiej przyswajalnym źródłem wapnia jest mleko i produkty mleczne, konserwy rybne z sardynek i szprot zawierające kościec. Wśród produktów roślinnych zawierających wapń wymienia się mąki, kasze gruboziarniste, pieczywo, warzywa liściaste i nasiona roślin strączkowych. Przyswajalność wapnia z produktów roślinnych jest ograniczona ze względu na występujące w nich kwas szczawiowy i fityniany.

Kamica szczawianowo-wapniowa

Najczęstszy rodzaj kamicy występujący w nerkach powiązany ze zbyt dużą ilością szczawianów i jonów wapnia w moczu. Rozwojowi kamicy szczawianowo-wapniowej sprzyja nadmierna ilość przyjmowanego w diecie sodu, który powoduje wzrost wydalania wapnia i moczanu sodu w moczu. Kryształy moczanu sodu mogą być jądrem krystalizacji dla szczawianów wapnia. W przypadku osteoporozy i nadczynności przytarczyc pomimo występowania hiperkalciurii nie powinno ograniczać się podaży wapnia. Podstawowym zaleceniem w tej grupie pacjentów jest stosowanie inhibitorów krystalizacji (magnez, cytryniany) oraz stosowanie tiazydowych leków moczopędnych przy zwiększonej ilości wypijanych płynów.

Kamica fosforanowo-wapniowa

Około 10% kamieni nerkowych zbudowanych jest z fosforanu wapnia. Fosforan wapnia jest typowym składnikiem występującym w płytce Randalla będacej podnabłonkowym skupiskiem kryształów apatytu (fosforan wapnia) zlokalizowanych na brodawkach nerkowych. Kryształy szczawianu wapnia mają tendencję do wytrącania się powierzchni płytki Randalla. Przytwierdzony do szczytu brodawki nerkowej złóg może przez wiele lat narastać nie dając żadnych objawów klinicznych. Oddzielenie się złogu od brodawki nerkowej powoduje, że może on swobodnie przemieszczać się po nerce prowadząc z czasem do zablokowania odpływu moczu i kolki nerkowej. Krystalizacji fosforanu wapnia sprzyja zasadowy odczyn pH moczu. Zaleca się ograniczenie soli oraz produktów bogatych w szczawiany i wapń. W przypadku kamicy fosforanowo-wapniowej zmniejsza się spożycie mleka i jego przetworów, roślin strączkowych i jaj.

Piśmiennictwo
1. Worcester EM, Coe FL. Calcium kidney stones. N  Engl J Med. 2010;363:954-63.
2. B. Dolińska, A. Mikulska, F. Ryszka: Promotory wchłaniania wapnia, Ann Acad Med Siles; 2009, 63, 1, 76-83;