Powikłania po usuwaniu kamieni metodą RIRS

Powikłania RIRS

Kamica nerkowa jest chorobą polegającą na powstawaniu złogów potocznie nazywanych kamieniami w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki. RIRS jest najmniej inwazyjnym sposobem operacyjnego leczenia kamicy nerkowej. Nazwa RIRS pochodzi od angielskiego Retrograde Intrarenal Surgery co w wolnym tłumaczeniu oznacza wsteczną chirurgię wewnątrznerkową. Operacja RIRS polega na wprowadzeniu giętkiego wziernika - ureterorenoskopu do układu zbiorczego nerki, odnalezieniu złogu i pokruszeniu go laserem holmowym.

Powikłania występują w przypadku każdej metody leczenia kamicy zarówno inwazyjnych procedur takich jak PCNL, RIRS czy nieinwazyjnej metody rozbijania złogów - ESWL. RIRS jest operacją leczenia kamicy o mniejszej częstości powikłań w stosunku do przezskórnej metody usuwania złogów - PCNL.

Powikłania leczenia kamicy metodą RIRS

Wśród powikłań RIRS wymienia się gorączkę, kolkę nerkową, zakażenie układu moczowego, krwiomocz, zatrzymanie moczu, uszkodzenie moczowodu lub miedniczki nerkowej, drogę kamiczą, krwiak podtorebkowy, uszkodzenie sklepienia kielicha nerkowego. Krwawienie zagrażające życiu jest powikłaniem występującym zdecydowanie rzadziej po RIRS w porównaniu do PCNL. Najczęściej krwawienie jest wynikiem mechanicznego urazu laserem holmowym lub uszkodzenia UKM spowodowanego zbyt wysokim ciśnieniem płynu płuczącego w czasie zabiegu.

Znaczenie RIRS w leczeniu kamicy nerkowej

Rosnąca częstość występowania kamicy nerkowej oraz coraz doskonalszy sprzęt endoskopowy spowodowały, że RIRS jest coraz częściej wykonywanym zabiegiem. Zdecydowana większość powikłań ma charakter łagodny i udaje się je leczyć zachowawczo. Coraz większa dostępność sprzętu i malejąca cena zakupu zestawu do RIRS przyczyniła się do popularyzacji tej metody. Problemem pozostaje brak refundacji RIRS przez NFZ.

Zakażenie układu moczowego po RIRS

Wziernikowanie układu moczowego związane jest z ryzykiem wystąpienia zakażenia. Wzrost ciśnienia w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki może przyczynić się do przemieszczenia bakterii z moczu do krwi. Kamica nerkowa może być spowodowana przez bakterie rozkładające mocznik, w której złóg jest siedliskiem bakterii. Przed zabiegiem RIRS konieczne jest wykonanie posiewu moczu a w przypadku zakażenia celowana antybiotykoterapia w celu wyjałowienia moczu przed operacją. Rekomenduje się aby w czasie RIRS pobrać mocz z miedniczki nerkowej i ewentualnie materiał kamiczy na posiew aby zwiększyć szanse skutecznego leczenia w przypadku powikłań infekcyjnych.

Przewaga RIRS nad PCNL

Do niedawna przezskórna litotrypsja - PCNL była metodą z wyboru w przypadku kamicy nerkowej, której nie można było leczyć przy użyciu ESWL.

  RIRS nie wymaga nakłuwania nerki przez co częstość powikłań krwotocznych i infekcyjnych jest nieporównanie mniejsza
  mała inwazyjność RIRS wiąże się z krótszym czasem pobytu w szpitalu. W większości przypadków RIRS wiąże się z jednodniowym pobytem w oddziale w porównaniu do 3-5 dni w przypadku PCNL
  w przypadku dogodnych warunków anatomicznych możliwe jest jednoczasowe wziernikowanie obu nerek

Przewaga RIRS nad ESWL

ESWL czyli kruszenie kamieni nerkowych za pomocą fali uderzeniowej generowanej pozaustrojowo jest najczęstszą metodą stosowaną w kamicy nerkowej. Kamień w nerce namierzany jest z wykorzystaniem promieniowania rentgenowskiego lub USG. W czasie RIRS kamień kruszony jest wiązką lasera pod kontrolą wzroku operatora przez co precyzja zabiegu jest nieporównywalnie większa. Kruszenie złogu laserem pozwala na wizualną ocenę wielkości fragmentów co zmniejsza ryzyko ich utknięcia w moczowodzie po zabiegu. Metoda ESWL nie pozwala na ocenę i kontrolę wielkości powstałych w czasie ESWL kawałków kamienia. RIRS umożliwia leczenie kilku złogów w nerce w czasie jednej procedury. RIRS pozwala na usunięcie nawet drobnych złogów, których nie można pokruszyć za pomocą ESWL.

Leczenie powikłań po RIRS

  gorączka leczona jest lekami przeciwgorączkowymi i antybiotykiem. Istotne jest odpowiednie nawodnienie pacjenta. Każdy chory po RIRS, u którego wystąpiła gorączka powinien mieć wykonane USG w celu wykluczenia zastoju moczu w nerce
  krwiomocz po RIRS z reguły ma małe nasilenie i ustępuje samoistnie po zwiększeniu ilości wypijanych płynów. U części pacjentów stosuje się leki hamujące krwawienie takie jak Cyclonamine lub Exacyl. W przypadku masywnego krwawienia ze skrzepami i spadkiem morfologii konieczna jest diagnostyka obrazowa w celu ustalenia przyczyny krwawienia. Badaniem z wyboru jest tomografia komputerowa z kontrastem.
  kolka nerkowa po RIRS występuje w sytuacji utrudnionego odpływu moczu z nerki. Najczęstszą przyczyną jest obrzęk śluzówki moczowodu, fragmenty złogu lub skrzepy. Liczne fragmenty kruszonego złogu w nerce mogą utknąć w moczowodzie powodując powstanie drogi samiczej. Leczenie w przypadku kolki nerkowej po RIRS może polegać na leczeniu farmakologicznym, założeniu cewnika DJ do moczowodu, wytworzeniu przetoki nerkowej lub wziernikowaniu moczowodu - URS. Decyzja o wyborze metody leczenia podejmowana jest w zależności od nasilenia bólu, czasu od zabiegu, wystąpienia gorączki i stopnia zastoju moczu w nerce.
  uszkodzenie moczowodu w czasie RIRS w większości przypadków leczone jest zachowawczo za pomocą pozostawienia po zabiegu cewnika DJ w moczowodzie. Uszkodzenie moczowodu może mieć różny stopień i u większości pacjentów nie obserwuje się późnych powikłań po urazie. U części chorych po RIRS może dojść do powstania zwężenia moczowodu, które leczone jest endoskopowo lub klasycznie - operacyjnie.
  zakażenie układu moczowego leczone jest celowanym antybiotykiem czyli antybiotykiem wybranym na podstawie antybiogramu uzyskanego z posiewu moczu. W przypadku podejrzenia rozwijającej się urosepsy konieczne jest leczenie w warunkach szpitalnych.

Ocena powikłań po RIRS

RIRS jest metodą zabiegowego leczenia kamicy nerkowej o najmniejszej liczbie powikłań. Zdecydowana większość powikłań jest łagodna, przemijająca i nie wymaga bardziej inwazyjnych sposobów ich leczenia. Najczęściej występującymi powikłaniami RIRS są zakażenie układu moczowego i zwężenie moczowodu. Wielu pacjentów słysząc o laserowej operacji usunięcia kamieni nerkowych myśli, że jest to metoda pozbawiona powikłań i bezkrytycznie podejmuje próbę znalezienia ośrodka, który wykona zaplanowany przez chorego zabieg. Zdrowy rozsądek, świadomość istniejących zagrożeń i kwalifikacja zgodnie z obowiązującą wiedzą pozwolą uniknąć niepotrzenych rozczarowań.

Polecane artykuły

  Operacja kamicy nerkowej metodą RIRS