Kamica nerkowa u dzieci. Dlaczego dochodzi do rozwoju kamicy nerkowej u dzieci?

Kamica nerkowa u dzieci

Częstość występowania kamicy nerkowej u dzieci zwiększyła się 2-3 krotnie w ciągu ostatnich 15-20 lat. Większość ankietowanych rodziców uważa, że przyczyna kamicy u dziecka tkwi w niedostatecznej ilości wypijanej wody w ciągu dnia. W rzeczywistości za rozwój kamicy u najmłodszych oprócz defektów metabolicznych odpowiedzialne są:

   sól kuchenna - nadmierna ilość spożywanej soli kuchennej w diecie powoduje wzrost stężenia jonów wapnia w moczu. Siedem na dziesięć kamieni w iukładzi moczowym zawiera w swym składzie jony wapnia. Należy pamiętać, że sól kuchenna to nie tylko sól, której używamy do przyprawiania potraw, ale także sól zawarta w przetworzonych produktach, które coraz powszechniej występują w codziennej diecie.
   otyłość - jest udowodnionym czynnikiem ryzyka kamicy nerkowej u dorosłych. Zmiany metaboliczne u osób otyłych prowadzą do zwiększenia wydalania jonów wapnia w moczu i obniżenie stęzenia cytrynianów odpowiedzialnych za hamowanie krystalizacji w moczu. Zdania na temat wpływu otyłości u dziecka na ryzyko rozwoju kamicy są podzielone, ale w kontekście ogólnozdrowotnym prawidłowa masa ciała dziecka jest oczywistym faktem.
  dieta typu zachodniego z dużą ilością białka zwierzęcego - nadmierne spożycie białka zwierzęcego prowokuje zmiany metaboliczne, które u osób z predyspozycjami do kamicy układu moczowego powodują zwiększenie ryzyka jej wystąpienia. Dieta bogatobiałkowa odpowiedzialna jest za wzrost stężenia kwasu moczowego, szczawianów i jonów wapnia w moczu. Dodatkowo dochodzi do obniżenia poziomu cytrynianów w moczu, które odpowiedzialne są za hamowanie procesu krystalizacji.
  mała aktywność fizyczna - siedzący tryb życia i rozwój technologii obniżył ogólną aktywność fizyczną u dzieci. Brak aktywności fizycznej w połaczeniu z małą ilością wypijanych płynów są uznanymi czynnikami ryzyka rozwoju kamicy układu moczowego.
  niedobór wapnia w diecie - w warunkach fizjologicznych jony wapnia w jelicie łaczą się ze szczawianami co ogranicza ich wydalanie z moczem. Zbyt mała ilośc wapnia w diecie prowadzi do wzrostu stężenia szczawianów w moczu dziecka zwiększając prawdopodobieństwo powstawania złogów. Niechęć dzieci do picia mleka kosztem spożywania nadmiernych ilości barwionych napojów uznane jest za jeden z czynników powodujących wzrost stężenia szczawianów w moczu.

Około 70% złogów nerkowych u dzieci zbudowanych jest ze szczawianu wapnia. Złogi infekcyjne najczęściej występują u najmłodszych dzieci. (1)

Rzadkie przyczyny kamicy u dzieci

  Cystynuria - kamica cystynowa stanowi jeden procent złogów występujących u dorosłych. Wśród dzieci częstotliwość występowania tego rodzaju kamicy szacowana jest na 5%. Cystynuria jest schorzeniem genetycznym dziedziczonym w sposób autosomalny rececywny. W wyniku uszkodzenia dwóch genów uszkodzony zostaje mechanizm transportu czterech aminkowasów: cystyny, ornityny, lizyny i argininy. Jedynym objawem choroby jest kamica nerkowa.
  Topiramat - jest lekiem stosowanym w leczeniu padaczki, który potencjalnie może powodować wystąpienie kamicy układu moczowego. Dodatkowe informacje można znaleźć w artykule: Leki zwiększające ryzyko wystąpienia kamicy nerkowej.
  Pierwotna hiperoksaluria - bardzo rzadkie schorzenie genetyczne przebiegające ze wzrostem stężenia kwasu moczowego w moczu co sprzyja rozwojowi kamicy nerkowej i nefrokalcynozy.

Objawy kamicy nerkowej u dzieci

Tak jak u dorosłych w większości przypadków kamica nerkowa u dzieci przebiega bezobjawowo i najczęściej wykrywana jest w czasie badania USG jamy brzusznej. Objawy kamicy układu moczowego u dzieci mogą być niecharakterystyczne dlatego kamica układu moczowego powinna być brana pod uwagę u każdego dziecka diagnozowanego z powodu bólu brzucha. Krwinkomocz w badaniu ogólnym moczu lub nawracające zakażenia układu moczowego mogą być jedynymi objawami kamicy moczowej u najmłodszych pacjentów. Najbardziej dotkliwym i najczęstszym objawem kamicy układu moczowego jest kolka nerkowa.

Objawy kamicy nerkowej u dziecka są niezależne od wielkości i składu chemicznego złogu. Objawy kliniczne spowodowane są mechanicznym drażnieniem nabłonka dróg moczowych i upośledzeniem odpływu moczu z nerki spowodowanemu przez złóg. Kolka nerkowa jest bólem zlokalizowanym w okolicy lędźwiowej, który może promieniować do śródbrzusza, podbrzusza i zewnętrznych narządów płciowych. Kolka nerkowa wywołana przez złóg w dolnym odcinku moczowodu może dodatkowo powodować uczucie parcia na mocz, ból w czasie oddawania moczu i częstomocz. Kolka nerkowa może wywołać upośledzenie perystaltyki jelit objawiające się mdłościami, wymiotami i uczuciem wzdęcia brzucha. U części dzieci z atakiem kolki nerkowej może pojawić się krwiomocz czyli krwiste zabarwienie moczu spowodowane krwawieniem z nabłonka dróg moczowych uszkodzonego przez kamień.

Diagnostyka metaboliczna kamicy

Każde dziecko z rozpoznaną kamicą nerkową powinno być skierowane na badania ukierunkowane na ustalenie metabolicznych predyspozycji do tworzenia złogów w układzie moczowym. Każdy złóg wydalony przez dziecko lub usunięty z układu moczowego metodami zabiegowymi powinien być zbadany w laboratorium pod kątem składu chemicznego.

Wśród najczęstszych metabolicznych przyczyn wywołujących kamicę wapniową u dzieci wymienia się zbyt wysokie stężenie wapnia w moczu (hiperkalciuria), zbyt wysokie stężenie kwasu moczowego w moczu (hiperurykozuria) oraz zbyt niskie stężenie cytrynianów w moczu (hipocitraturia).

Dobowa zbiórka moczu jest podstawowym badaniem metabolicznym, które pozwala na ustalenie stężenia poszczególnych substancji  w moczu pacjenta w ciągu doby. Badanie polega na zbieraniu moczu oddawanego przez pacjenta do pojemnika o pojemności 2-3 litrów. Pojemnik z moczem przechowywany jest w lodówce a na zakończenie badania odlewane jest 50-100 ml zebranego moczu. W przypadku kamicy moczowej badanie pozwala na ustalenie stężenia jonów wapnia, sodu, potasu, fosforanów, magnezu, szczawianów, kwasu moczowego i białka.

U wszystkich dzieci z kamicą układu moczowego zaleca się zwiększenie ilości wypijanych płynów z niską zawartością elektrolitów. Każdy rodzic powinien być poinformowany, że nadmierna ilość sodu (główny składnik soli kuchennej) oraz białko pochodzenia zwierzęcego w nadmiarze są czynnikami ryzyka kamicy nerkowej. Dieta dziecka powinna być bogata w owoce i warzywa będące bogatym źródłem cytrynianów odpowiedzialnych za hamowanie procesu krystalizacji w moczu. Nie zaleca się ograniczania spożywania mleka krowiego, które jest bogatym źródłem wapnia. U dzieci z kamicą infekcyjną (kamica odlewowa lub inaczej struwitowa) lekarz może zalecić profilaktyczne stosowanie leków przeciwbakteryjnych w dawkach profilaktycznych (najczęściej nitrofurantoina lub trimetoprim).

Zapobieganie nawrotom kamicy nerkowej u dzieci

Kamica układu moczowego ma charakter nawrotowy i szacuje się, że prawdopodobieństwo nawrotu dolegliwości wynosi około 50% w ciągu 5 lat od pierwszego epizodu kamiczego. Co oznacza, że blisko połowa pacjentów, którzy doświadczyli ataku kolki nerkowej będzie miała ponowny atak w ciągu pięciu lat. U każdego dziecka należy dążyć do ustalenia przyczyny wystąpienia kamicy układu moczowego w celu zminimalizowania ryzyka nawrotu choroby. Leczenie przyczynowe uzależnione jest od mechanizmu powstawania złogów i ich składu chemicznego. Ogólne zalecenia odnośnie profilaktyki są wspólne dla wszystkich rodzajów kamicy układu moczowego.

Zalecania dietetyczne dla dzieci z kamicą nerkową

  kamica szczawianowa - ograniczenie produktów bogatych w szczawiany
  kamica moczanowa - zaleca się ograniczenie białka pochodzenia zwierzęcego i dążenie do modyfikacji odczynu moczu w kierunku zasadowym.
  kamica struwitowa - zakwaszanie moczu, środowiskiem predysponującym do rozwoju tego rodzaju kamicy jest zasadowy mocz u chorego ze specyficznym zakażeniem układu moczowego
  kamica cystynowa - duża podaż płynów, ograniczenie białka zwierzęcego oraz alkalizacja moczu (w moczu o odczynie zasadowym zahamowany jest proces krystalizacji złogów cystynowych)

1. Kirejczyk, J.K., et al. An association between kidney stone composition and urinary metabolic
disturbances in children. J Pediatr Urol, 2014. 10: 130.