Endoskopowe usuwanie złogów z moczowodu - URSL

URSL - ureteroskopia z litotrypsją kamienia w moczowodzie

URS czyli ureterorenoskopia jest urologicznym zabiegiem endoskopowym polegającym na wziernikowaniu moczowodu. W przypadku kamicy moczowodowej URS wykonywany jest w celu usunięcia kamienia z dowolnego odcinka moczowodu. W przypadku niemożności oceny moczowodu za pomocą badań obrazowych ureterorenoskopia może być wykonana w przypadku podejrzenia patologii wewnątrz moczowodu np. nowotworu lub zwężenia. URS jest najczęściej wykonywanym zabiegiem endoskopowym stosowanym w leczeniu kamicy moczowodowej. URSL jest skrótem oznaczającym ureterorenoskopową litotrypsję czyli zabieg polegający na pokruszeniu kamienia w moczowodzie i usunięciu jego fragmentów. W dokumentacji medycznej bardzo często skrót URS stosowany jest zamiennie z URSL.

Kiedy konieczny jest zabieg URS/URSL?

Wskazaniem do leczenia endoskopowego kamicy moczowodu są złogi, które nie rokują samoistnego wydalenia oraz kamienie, których nie można pokruszyć za pomocą litotrypsji zewnątrzustrojowej - ESWL.

Przygotowanie pacjenta do zabiegu ureterorenoskopii i ureterorenoskopii z litotrypsją

Każdy chory kwalifikowany do URSL ma wykonywane badania obrazowe mające na celu określić wielkość i lokalizację złogu. Badania obrazowe wykonane ze środkiem kontrastowym (uroTK lub urografia) pozwalają dodatkowo na ocenę anatomii układu moczowego - szerokość i przebieg moczowodu. Bezpośrednio przed operacją wykonywany jest posiew moczu lub badanie ogólne moczu. URS lub URSL nie mogą być wykonywane w przypadku zakażenia układu moczowego. W przypadku infekcji przed zabiegiem stosowana jest celowana antybiotykoterapia. Standardowe badania laboratoryjne zalecane przed URS obejmują: morfologia, koagulologia, kreatynina, elektrolity. Standardowo każdy chory przed operacją ma wykonywane EKG.

Ureterorenoskopia może być przeprowadzona u chorych stosujących leki wpływające na krzepnięcie krwi. Decyzja o ich nieodstawieniu przed operacją podejmowana jest indywidualnie przez urologa w porozumieniu z anestezjologiem. W przypadku planowych URS u większości chorych modyfikuje się terapię wpływającą na krzepnięcie krwi ze względu na utrudnione wziernikowanie moczowodu w przypadku nawet niewielkiego krwawienia. Pacjent samodzielnie nie może odstawić żadnych leków wpływających na krzepnięcie krwi. Na 7-10 dni przed operacją odstawiane są leki takie jak: Aspirin, Acard, Polocard, Warfin, Acenocumarol, Plavix, Ticlo, Clopidix, Brelique. Zaleca się aby chory przed URS był na czczo.

Przebieg zabiegu URS/URSL

Ureterorenoskopia może być wykonana w znieczuleniu regionalnym, krótkim dożylnym lub ogólnym złożonym. O rodzaju znieczulenia decyduje anestezjolog w porozumieniu z urologiem. Wybór rodzaju znieczulenia uzależniony jest od różnych czynników takich jak wielkość i lokalizacja złogu, warunki anatomiczne, wiek chorego etc.

Po znieczuleniu chorego układa się na stole zabiegowym w pozycji ginekologicznej - pacjent leży na plecach z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych podpartych na specjalnych podpórkach. Po obmyciu i jałowym obłożeniu pola operacyjnego urolog wprowadza do cewnik cienki wziernik nazywany ureterorenoskopem i wprowadza go do cewki przez cewkę moczową. Średnica ureterorenoskopu w zależności od modelu wynosi od 6-9 CH co odpowiada xy mm. Ureterorenoskop wyposażony jest w kanał roboczy, układ optyczny i źródło światła dzięki, którym możliwe jest uwidocznienie wnętrza moczowodu oraz wprowadzenie narzędzi endoskopowych takich jak kleszczyki, koszyczek czy włókno lasera holmowego. W pierwszym etapie do moczowodu wprowadzany jest drut wiodący, po którym lekarz wprowadza ureterorenoskop do moczowodu. W sytuacji gdy średnica moczowodu jest większa niż średnica złogu kamień usuwany jest w całości za pomocą kleszczyków lub koszyczka. Kamienie duże lub wklinowane w ścianę moczowodu wymagają pokruszenia na drobne fragmenty. Kruszenie kamieni moczowodowych odbywa się przy użyciu lasera holmowego lub za pomocą narzędzi pneumatycznych (Lithoclast) lub ultradźwiękowych. Fragmenty kamienia usuwane są do pęcherza moczowego.

Po usunięciu kamienia z moczowodu urolog może zdecydować o pozostawieniu cewnika w moczowodzie. Cewnik jest bardzo cienką rurką, która pozostawiana jest w moczowodzie w celu ułatwienia odpływu moczu z nerki w sytuacji gdy jest duży obrzęk moczowodu, zwężenie moczowodu lub uszkodzenie jego śluzówki. Cewnik z moczowodu usuwany jest po 1-8 tygodniach. W niektórych sytuacjach konieczne jest dłuższe utrzymanie cewnika.

Możliwe powikłania ureterorenoskopii - URS

Ureterorenoskopia jest bezpieczną metodą o bardzo wysokiej skuteczności, ale tak jak inne metody leczenia kamicy niesie ze sobą ryzyko powikłań zarówno w czasie zabiegu jak i po nim. W badaniu CROES URS Global Study poddano analizie blisko 12 tysięcy zabiegów URS wykonanych w różnych ośrodkach na całym świecie. Częstość wszystkich możliwych powikłań URS w badaniu wyliczony na 7,4% a skuteczność metody oszacowano na 85,6%. W badanej grupie wystąpiło 5 zgonów w okresie okołooperacyjnym. Większość powikłań po URS nie wymaga dodatkowej interwencji. W analizowanej grupie awulsja moczowodu czyli jego oderwanie wystąpiła u mniej niż 1% operowanych chorych. Powikłania po URS można podzielić na śródoperacyjne i występujące po operacji.

Powikłania śródoperacyjne

krwawienie 1,41%
przebicie ściany moczowodu 1,05%. Większość uszkodzeń moczowodu goi się samoistnie a leczenie polega na utrzymaniu cewnika moczowodowego przez 2-6 tygodni.
oderwanie moczowodu

Powikłania pooperacyjne

zakażenie układu moczowego 0,95%
urosepsa 0,3%
zwężenie moczowodu
wodonercze spowodowane obrzękiem moczowodu, skrzepami, fragmentami kamienia lub uszkodzeniem moczowodu

Jak przebiega okres pooperacyjny po ureterorenoskopii - URS?

Po operacji chory przewożony jest z sali endoskopowej do sali pooperacyjnej lub bezpośrednio na salę chorych. U większości pacjentów po URS zakładany jest cewnik Foley’a do pęcherza moczowego, który może powodować różnego stopnia dyskomfort od niewielkiego pieczenia cewki moczowej po bardzo bolesne uczucie parcia na mocz. Pacjenci po URS mogą mieć ból o charakterze kolki nerkowej, który zwalcza się za pomocą podawanych dożylnie leków przeciwbólowych. Krwiste zabarwienie moczu nie stanowi z reguły większego problemu i ustępuje po nawodnieniu pacjenta. Dreszcze i gorączka po zabiegu URS leczone są objawowo przy pomocy leków przeciwgorączkowych. Mdłości i wymioty mają związek z zastosowanymi w czasie znieczulenia lekami. U części pacjentów usunięcie kamienia z moczowodu jest niemożliwe dlatego konieczne jest wytworzenie przetoki nerkowej - nefrostomii. Nefrostomia jest rurką z tworzywa sztucznego wprowadzoną przez skórę okolicy lędźwiowej do układu kielichowo-miedniczkowego nerki. Pacjent wypisywany jest do domu z nefrostomią a lekarz decyduje o dalszym leczeniu - kolejna próba leczenia endoskopowego lub zabieg operacyjny otwarty/laparoskopowy.

ból pooperacyjny - większość chorych po URS odczuwa ból w okolicy lędźwiowej lub pęcherza moczowego. Ból może mieć związek z obrzękiem ściany moczowodu, skrzepami w jego świetle lub fragmentami kamienia w moczowodzie. U pacjentów z założonym cewnikiem DJ ból może mieć związek z drażniącym działaniem cewnika. Leki rozkurczowe i przeciwbólowe pozwalają na skuteczne opanowanie dolegliwości. U części chorych, którzy nie tolerują cewnika DJ konieczne jest wcześniejsze usunięcie cewnika z moczowodu.
aktywność fizyczna - po ustąpieniu działania leków stosowanych w czasie znieczulenia większość pacjentów może wrócić do normalnej aktywności fizycznej. Prowadzenie samochodu możliwe jest po 24 godzinach od momentu zakończenia znieczulenia. Jeśli chory czuje się dobrze po 5-7 dniach od operacji możliwy jest powrót do wszystkich aktywności sprzed zabiegu. Pacjenci z założonym po URS cewnikiem DJ mogą odczuwać dyskomfort w czasie aktywności fizycznej. Przebyty zabieg URS nie jest przeciwwskazaniem do uprawiania seksu. W niektórych zaleceniach pojawia się rekomendacja unikania stosunków seksualnych w pierwszym tygodniu po URS w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia układu moczowego.
dieta - dieta po URS powinna być lekkostrawna z eliminacją produktów powodujących wzdęcie. Zaleca się zwiększoną ilość wypijania niegazowanej wody w objętości około 2,5 litra na dobę.
zaparcia - znieczulenie stosowane w czasie URS może nasilić zaparcia u części pacjentów. Czopki glicerynowe oraz doustne pozwalają na skuteczne rozwiązanie problemu.
kilka tygodni po zabiegu należy wykonać badanie ogólne moczu i zgłosić się do urologa na kontrolne badanie USG.

Kiedy należy skontaktować się z lekarzem po zabiegu URS/URSL?

Gorączka po URS czyli temperatura ponad 38 stopni Celsjusza jest objawem, który zawsze wymaga konsultacji urologicznej
nasilający się ból w czasie oddawania moczu i nieprzyjemny zapach moczu
częściowe lub całkowite zatrzymanie moczu
uporczywy krwiomocz ze skrzepami
silny ból kolkowy w okolicy lędźwiowej, który nie ustępuje pomimo stosowania leków przeciwbólowych
ogólne osłabienie i dreszcze