Cewniki moczowodowe stosowane w leczeniu kamicy układu moczowego

Co to jest cewnik moczowodowy?

Cewnik jest to cienka, elastyczna rurka wykonana z tworzywa sztucznego. Cewnik moczowodowy wprowadzany jest do moczowodu w celu zapewnienia skutecznego odpływu moczu z nerki do pęcherza moczowego. Najczęściej stosowane w urologii cewniki mają średnicę 4,6 lub 6 CH co odpowiada około 1,5 i 1,8 mm średnicy.

Rodzaje cewników moczowodowych

Cewniki moczowodowe można podzielić na proste i cewniki typu pig-tail czyli cewniki z końcówkami przypominającymi świński ogon, których końce zlokalizowane są w miedniczce nerkowej i pęcherzu. Cewniki proste stosowane są w przypadku potrzeby krótkiego drenażu i z reguły usuwane są następnego dnia po zabiegu. Cewniki DJ (double J lub inaczej pig-tail) wprowadzane są do moczowodu na dłuższy czas, który uzależniony jest od wskazań do ich implantacji.

Wskazania do implantacji cewnika moczowodowego DJ

W przypadku kamicy układu moczowego podstawowymi wskazaniami do założenia cewnika DJ są silne dolegliwości bólowe spowodowane zastojem moczu w nerce, które nie ustępują po lekach przecwibólowych, kamica ze współistniejącym zastojem moczu i zakażeniem oraz w przypadku zabiegów operacyjnych wymagających niskociśnieniowego odpływu moczu w okresie pooperacyjnym. Decyzję o założeniu cewnika DJ u chorego z kamicą układu moczowego urolog może podjąć w przypadku:

  po endoskopowym usunięciu kamienia z moczowodu metodą URS
  u chorego z kamieniem moczowodowym i silnymi dolegliwościami bólowymi lub w przypadku gdy kamicy towarzyszy zakażenie układu moczowego
  przed zabiegiem RIRS jako przygotowanie moczowodu do wprowadzenia koszulki dostępowej
  w przypadku wodonercza spowodowanego kamicą moczowodu
  pozakamicze wskazania to wszystkie sytuacje gdy konieczne jest zapewnienie niskociśnieniowego spływu moczu z nerki do pęcherza moczowego

W jaki sposób zakładany jest cewnik do moczowodu?

Cewnik moczowodowy najczęściej wprowadzany jest z dostępu przez cewkę moczową, ale w przypadku operacji kamicy nerkowej możliwe jest jego wprowadzenie drogą zstępującą - z dostępu przez układ zbiorczy nerki. Cewnik DJ może być wprowadzony do moczowodu za pomocą cystoskopu lub ureterorenoskopu.

Jak urolog usuwa cewnik DJ z moczowodu?

Najczęściej usunięcie cewnika odbywa się poprzez wprowadzenie cystoskopu do pęcherza moczowego i uchwyceniu końcówki cewnika kleszczykami. W przypadku cewnika DJ zaopatrzonego w żyłkę wyprowadzoną przez cewkę moczową cewnik usuwany jest przez delikatne pociągnięcie za żyłkę. Usunięcie cewnika DJ u kobiety może być wykonane w znieczuleniu miejscowym z wykorzystaniem żelu z lignokainą. U mężczyzn usunięcie cewnika wymaga znieczulenia dożylnego.

Jak długo utrzymywany jest cewnik w moczowodzie?

Standardowy cewnik DJ może być utrzymywany w moczowodzie przez maksymalnie 3 miesiące. W przypadku konieczności długotrwałego drenażu stosowane są cewniki 6 lub 12 miesięczne. Podstawowym ryzykiem długotrwałego utrzymywania cewnika DJ w moczowodzie jest jego inkrustacja solami mineralnymi (cewnik pokrywa się kamieniem co może utrudnić jego usunięcie).

W jaki sposób ustala się, że stent spełnia swoją rolę?

Ocena ustawienia cewnika DJ w moczowodzie ustalana jest na podstawie zdjęcia rentgenowskiego jamy brzusznej i badania USG. W przypadku gdy cewnik był założony z powodu kamicy moczowodu w USG obserwuje się ustąpienie zastoju w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki. Końcówki cewnika widoczne są zarówno w rzucie miedniczki jak i pęcherza moczowego. Cewnik DJ jest dobrze widoczny na zdjęciu rentgenowskim dlatego zdjęcie przeglądowe nerek i pęcherza jest prostym i cennym badaniem potwierdzającym prawidłowe ustawienie cewnika.

Objawy występujące u chorych z założonym cewnikiem moczowodowym

Cewnik DJ może powodować różne objawy o różnym stopniu nasilenia. Pacjenci różnie odczuwają cewnik w moczowodzie - są chorzy, którzy nie mają żadnych dolegliwości oraz pacjenci, u których cewnik powoduje tak silny ból, że konieczne jest jego usunięcie natychmiast po jego założeniu. Szacuje się, że u 80-90% chorych z założonym cewnikiem moczowodowym pojawiają się objawy ze strony układu moczowego wymienione poniżej:

  uczucie parcia na mocz nawet w momencie gdy pęcherz moczowy jest pusty spowodowane jest drażniącym działaniem dystalnego odcinka cewnika
  krwiomocz czyli krwiste zabarwienie moczu spowodowane jest mechanicznym drażnieniem śluzówki dróg moczowych. Zwiększenie ilości wypijanych płynów z reguły pozwala na ustąpienie krwawienia. W przypadku gdy krwiomocz jest uciążliwy można zastosować leki hamujące krwawienie takie jak Cyclonamina lub Exacyl. Masywny krwiomocz z osłabieniem i anemizacją jest wskazaniem do usunięcia cewnika DJ
  częstomocz i uczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza moczowego wywołane są drażniącym działaniem dystalnej części cewnika. Zastosowanie leków z grupy alfa-blokerów lub antymuskarynowych może złagodzić dolegliwości
  ból okolicy lędźwiowej w czasie oddawania moczu tłumaczony jest refluxem czyli cofaniem się moczu z pęcherza do moczowodu oraz poruszaniem się cewnika w czasie zmiany objętości pęcherza moczowego

Zapomniany cewnik DJ - coraz częstszy problem w urologii

Rozwój minimalnie inwazyjnych procedur w wielu sytuacjach wymusza zastosowanie cewnika DJ. Pomimo, że u zdecydowanej większości pacjentów cewnik moczowodowy powoduje objawy wciąż spotykani są pacjenci, którzy zapomnieli o fakcie, że mają założony cewnik moczowodowy. Nie jest rzadkością pacjent, który trafia do urologa po 2-3 latach od założenia cewnika DJ zaniepokojony objawami ze strony układu moczowego.

Fot. Końcówki cewnika DJ pokryte inkrustacjami z kwasu moczowego po stronie lewej i szczawianu wapnia po stronie prawej.

Cewnik w moczowodzie jest doskonałym podłożem do powstania inkrustacji (wytrącanie soli wapnia na powierzchni cewnika), które mogą pokryć całą powierzchnię cewnika uniemożliwiając jego usunięcie. Powstanie inkrustacji na powierzchni cewnika obserwuje się u 9,2% chorych z cewnikiem utrzymywanym krócej niż 6 tygodni, u 47,5% chorych z cewnikiem utrzymanym przez okres od 6 do 12 tygodni oraz u 76,3% w przypadku utrzymywania cewnika przez okres dłuższy niż 12 tygodni [1].

Piśmiennictwo

1. El-Faqih SR, Shamsuddin AB, Chakrabarti A, et al. Polyurethane internal ureteral stents in treatment of stone patients: morbidity related to indwelling times. J Urol 1991; 146:1487–1491.